San Francisco, Kalifornia i Baltimore, Maryland. Czy opracowanie statyn jest jednym z największych osiągnięć od czasu wprowadzenia antybiotyków, pozwalającym na zapobieganie chorobom układu krążenia u szerokiego grona osób, nawet tych całkowicie zdrowych, czy też lekarze zbytnio ufają lekom zmniejszającym stężenie lipidów, stosując je zbyt często u pacjentów, którzy byliby lepiej leczeni przez zmodyfikowanie diety i stopnia aktywności fizycznej?

W jednym z ostatnich wydań Wall Street Journal [1] omawiane są dwa różne aspekty dotyczące stosowania statyn. Dr Roger Blumenthal (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, Maryland) uważa, że zapobiegają one chorobom układu krążenia u pacjentów z czynnikami ryzyka, jak również u pacjentów po zdarzeniu sercowo-naczyniowym. Odpowiednia dieta i aktywność fizyczna są podstawowymi czynnikami wpływającymi na stan zdrowia” – twierdzi Blumenthal – lecz niekiedy są one niewystarczające, szczególnie u pacjentów ze zwiększonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL lub z pozostałymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia.

Zdaniem Blumenthala „wszystkie główne wytyczne zalecają lekarzom przepisywanie statyny pozornie zdrowym osobom z dużym stężeniem »złego cholesterolu«, które wskazuje na zwiększone ryzyko zawału serca. Ten sposób postępowania jest jasny jak słońce”.

Z kolei dr Rita Redberg (University of California, San Francisco) jest przeciwna obecnym zaleceniom dotyczącym przepisywania statyn pacjentom z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, włącznie z osobami, u których występuje zwiększone stężenie cholesterolu. W wywiadzie dla heartwire stwierdziła, że obecnie zbyt wiele osób z grupy niskiego ryzyka przyjmuje statyny, nie odnosząc z tego korzyści. Biorąc pod uwagę niewielkie zagrożenie związane z przyjmowaniem statyn, ich stosowanie przynosi więcej szkód niż korzyści u pacjentów z grupy niskiego ryzyka.

„Mimo badań naukowych z udziałem dziesiątek tysięcy osób nadal brakuje dowodów na przedłużanie życia przez statyny, chociaż stężenie cholesterolu spada” – pisze dr Redberg na łamach Wall Street Journal. – „Zgodnie z najbardziej optymistyczną prognozą na każde sto osób przyjmujących statyny przez pięć lat uda się uniknąć zawału serca jednej lub dwóm osobom. U jednej z nich rozwinie się cukrzyca. Lecz biorąc pod uwagę średnie wartości, brakuje dowodów na przedłużanie życia osobom przyjmującym statyny w porównaniu z grupą kontrolną”.

 

W kontrowersyjnym przeglądzie systematycznym Cochrane ze stycznia ubiegłego roku uznano, że brakuje wystarczających dowodów uzasadniających powszechne stosowanie statyn w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia. To stwierdzenie zostało podważone przez innych naukowców i lekarzy.

Blumenthal powiedział heartwire, że bardzo ciężko jest znaleźć „w dzisiejszych czasach kardiologa, który uważa, że nie należy obniżać zwiększonego stężenia cholesterolu”. Stwierdził on, że Redberg jest jego bliską przyjaciółką, która po prostu nie patrzy na całość dowodów naukowych popierających stosowanie statyn w profilaktyce pierwotnej i wtórnej. Blumenthal uważa, że nie należy czekać aż do wystąpienia zdarzenia klinicznego u pacjenta, biorąc pod uwagę, iż pierwszą manifestacją choroby sercowo-naczyniowej może być nagła śmierć sercowa.

„Zgadzam się, że mało inwazyjne badania i mniejsza liczba interwencji może być równie dobra lub lepsza w niektórych sytuacjach, ale do wprowadzenia solidnej strategii zachowawczej potrzeba czegoś więcej niż agresywnej zmiany stylu życia, którą popieramy razem z dr Redberg. Trzeba również kontrolowania czynników ryzyka, takich jak duże stężenie cholesterolu i ciśnienie krwi” – stwierdził Blumenthal. – „Tak naprawdę nie dysponujemy danymi na temat umieralności, które uzasadniają obniżanie ciśnienia krwi do wartości poniżej 160 mmHg, mimo to wszystkie autorytety twierdzą, że po zaprzestaniu leczenia tych pacjentów przyczynimy się do wzrostu częstości występowania niewydolności serca, udaru i chorób nerek”.

Redberg w swoim artykule oraz w wywiadzie dla heartwire zauważa, że zmniejszenie umieralności związane ze stosowaniem statyn jest zbyt małe w profilaktyce pierwotnej oraz że stosowanie leków obniżających stężenie lipidów może u niektórych pacjentów skutkować zaniechaniem zmian stylu życia, ponieważ są oni leczeni farmakologicznie. Ponadto porównanie z obniżaniem ciśnienia krwi nie jest odpowiednie, ponieważ istnieje więcej danych na temat zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym w trakcie leczenia nadciśnienia.

„Jeżeli przeznaczylibyśmy niewielką część rocznych kosztów związanych ze statynami na zwiększenie dostępności owoców, warzyw i promowanie aktywnego stylu życia, wpływ na choroby układu krążenia, jak również wysokie ciśnienie krwi, cukrzycę, choroby nowotworowe oraz ogólną długość życia byłby o wiele większy niż jakiekolwiek korzyści związane z przyjmowaniem statyn” – stwierdziła w artykule.

Jednak Blumenthal nie zgadza się z interpretacją danych, którą przedstawiła Redberg, zauważając, że w badaniu West of Scotland Prevention Study (WOSCOPS) wystąpił silny trend w kierunku zmniejszenia umieralności po pięciu latach leczenia statyną. Nowsze badanie Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) zostało przedwcześnie zakończone na skutek istotnego zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia u zdrowych osób z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Ostatnio długoterminowe wyniki badania Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes – Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) świadczyły o zmniejszeniu ogólnej umieralności u osób leczonych atorwastatyną w porównaniu z placebo, głównie przez zmniejszenie częstości zgonów niekardiologicznych.

„Wybiórcze stosowanie leków zmniejszających stężenie cholesterolu znajduje się we wszystkich wytycznych: od Europy po Kanadę i USA” – stwierdził Blumenthal.

Z drugiej strony Redberg przypomniała, że w próbie WOSCOPS uczestniczyli wyłącznie mężczyźni, a 80% z nich paliło lub pali tytoń oraz miało wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) spełniający kryteria otyłości lub nadwagi. Dodatkowo u niektórych pacjentów występowała choroba serca lub tętnic obwodowych. „Była to grupa ze skrajnie wysokim ryzykiem, niereprezentująca osób, które na ogół przyjmują statyny” – powiedziała Redberg w wywiadzie dla heartwire. Zauważyła także, że badanie JUPITER przerwano po zaledwie 1,9 roku okresu obserwacyjnego, a kontrowersje wzbudzało modyfikowanie leczenia na podstawie stężenia białka C-reaktywnego (CRP).

Zdaniem Blumenthala nie jest możliwe zaplanowanie dużego, długoterminowego badania klinicznego z randomizacją, które by ostatecznie odpowiedziało na wszystkie pytania dotyczące skuteczności statyn w profilaktyce pierwotnej, bo musiałoby ono być zbyt duże, czasochłonne i drogie. Ponadto takie badanie zostałoby prawdopodobnie zakończone przedwcześnie z powodu istotnego zmniejszenia częstości występowania zawałów serca, udarów i rewaskularyzacji w grupie pacjentów leczonych statyną, stwierdził.

„Nie uważam, że powinniśmy leczyć wszystkie osoby powyżej 50. roku życia, lecz osoby z czynnikami ryzyka, a w szczególności z dyslipidemią, nadciśnieniem lub wywiadem rodzinnym obejmującym choroby układu krążenia. Jesteśmy bardzo agresywni w zmienianiu stylu życia – podobnie jak dr Redberg, która uważa, że najlepiej jest »nie szkodzić« – lecz niestety jej podejście powoduje również »nieudzielanie pomocy«, ponieważ jej zdaniem nie powinniśmy stosować farmakoterapii” – dodał.

Według Blumenthala pojawienie się tanich i skutecznych statyn, takich jak simwastatyna i atorwastatyna, ułatwia dostęp do farmakoterapii, która jest stosunkowo bezpiecznym rozwiązaniem w redukcji ryzyka chorób układu krążenia.

 

Dostępność generycznych preparatów ze statynami zdaniem Redberg nie przechyla szali w żadną stronę, biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia skutków ubocznych, takich jak bóle mięśni i osłabienie. Redberg określa mianem „rozczarowującego podejścia” pogląd zwolenników statyn, że duże próby kliniczne byłyby stanowczo za drogie i bardzo długotrwałe, powołując się na miliardy dolarów wydanych na statyny i ich reklamę.

Redberg zwróciła uwagę, że każdego tygodnia spotyka pacjentów, u których występują poważne działania niepożądane statyn i większość z nich należy do grupy niewiarygodnie niskiego ryzyka. „W większości są to kobiety, które, według mnie, niestety doświadczają poważniejszych działań niepożądanych statyn, co brzmi ironicznie, ponieważ u kobiet występuje znacznie niższe ryzyko rozwoju choroby wieńcowej niż u mężczyzn. W żadnym z badań dotyczących profilaktyki pierwotnej nie wykazano zmniejszenia częstości chorób układu krążenia i w żadnym z nich u kobiet. W żadnym z tych badań nie wykazano zmniejszenia umieralności u mężczyzn i kobiet. Oznacza to dla kobiet o wiele częstsze występowanie działań niepożądanych oraz mniejsze prawdopodobieństwo odniesienia jakichkolwiek korzyści z leczenia” – dodała.

Zdaniem Redberg profilaktyka pierwotna powinna opierać się na odpowiedniej diecie i aktywności fizycznej, a działania te należy inicjować w systemie szkolnictwa dzięki wychowaniu fizycznemu oraz podwyższeniu wartości odżywczej obiadów i przekąsek.

„Ludzie zbyt często uważają, że zmiany stylu życia nie zawsze prowadzą do pożądanych wyników, co powstrzymuje ich przed podjęciem próby, a my zawsze możemy wypisać receptę” – twierdzi Redberg. – „Według mnie nasze starania są niewystarczające, aby zachęcić pacjentów do takiego podejścia. Moim zdaniem można wiele zyskać dzięki poradom lekarskim dotyczącym zmiany stylu życia, jak również dzięki środkom publicznej opieki zdrowotnej”.

Blumenthal zgadza się co do znaczenia dostępności do zdrowej żywności i promowania lepszych nawyków żywieniowych oraz aktywności fizycznej, ale nawyki te najłatwiej wyrabia się u ludzi młodych. Ponadto porady lekarskie dotyczące aktywności fizycznej oraz zmian stylu życia nie zmniejszają znaczenia statyn u dorosłych w średnim i podeszłym wieku z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, takimi jak zwiększone stężenie cholesterolu frakcji LDL.

„Trochę niepoważne są rozmowy o zasadności stosowania leków zmniejszających stężenie cholesterolu u osób z dyslipidemią i innymi czynnikami ryzyka w 2012 roku” – powiedział heartwire Blumenthal. – „Nie jestem pewien, dlaczego Redberg i inni przyjęli tak skrajny punkt widzenia, który byłby uznany za błąd w sztuce w 48 stanach i prawdopodobnie na Alasce i Hawajach”.