Doniesienie naukowe

Wpływ leków z grupy inhibitorów pompy protonowej na terapię klopidogrelem

Las Vegas, NV. Zgodnie z wynikami retrospektywnego badania obejmującego przeszło 16 700 pacjentów po przebytej angioplastyce naczyń wieńcowych, przyjmujących klopidogrel, roczne ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych jest o połowę wyższe u chorych, którzy otrzymywali klopidogrel i inhibitory pompy protonowej (IPP) w stosunku do osób bez IPP.
To ostanie z serii badań mających dokonać oceny terapii skojarzonej – IPP plus klopidogrel. Obecne wytyczne zalecają stosowanie inhibitorów pompy protonowej u pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe w celu leczenia oraz prewencji choroby wrzodowej lub ewentualnych krwawień z przewodu pokarmowego. Szerokie rozpowszechnienie terapii skojarzonej klopidogrelu z IPP powoduje, iż pojawiają się liczne pytania dotyczące negatywnego wpływu IPP na farmakokinetykę pochodnej tienopirydyny. Osłabienie działania przeciwpłytkowego możne być spowodowane hamującym wpływem inhibitorów pompy protonowej na izoenzym CYP2C19, który to odgrywa kluczową rolę w metabolizmie klopidogrelu.
Podczas pierwszego dnia Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2009 Scientific Sessions, Dr Erick J Stanek ( Medco Health Solution, Franklin Lakes, NJ) przedstawił wyniki niedawno zakończonego badania Clopidogrel Medco Outcomes. W badaniu porównywano liczbę dużych, niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych (MACE, major adverse cardiovascular events) zarejestrowanych w obrębie dwóch grup pacjentów. Pierwszą grupę stanowiły osoby, którym po przebytym PCI nie przepisano IPP, łącznie 9862 chorych. Druga grupa to 6828 pacjentów wypisanych ze szpitala z zaleceniem przyjmowania jednego z wymienionych inhibitorów pompy protonowej: esomeprazolu (Nexium, Astra Zeneca), omeprazolu, pantoprazolu (Protonix, Wyeth), lansoprazolu lub rabeprazolu (Aciphex, Eisal/Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticalis). Opierając się na kodach ICD-10 lub CPT-4 przeprowadzono dokładną analizę zależności pomiędzy faktem przyjmowania lub nieprzyjmowania IPP a liczbą hospitalizacji z powodu udaru/TIA, ACS, śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych czy rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Badanie wykazało, że roczne ryzyko niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych jest statystycznie wyższe u chorych przyjmujących IPP, w porównaniu z pacjentami bez IPP (25,1% vs 17,9%) (ryzyko oceniane jako – hazard ratio [HR] 1,51 [95% CI 1,39-1,64]; p<0,0001). Poza tym oceniano ryzyko MACE związane z przyjmowaniem konkretnych, uwzględnionych w analizie inhibitorów pompy protonowej. Różnice odnotowane pomiędzy poszczególnymi lekami z grupy IPP były porównywalne z tymi, stwierdzonymi w ogólnej populacji. Należy dodać, iż z uwagi na małą liczbę pacjentów stosujących rabeprazol (298 osób), lek ten nie został uwzględniony w analizie. Zdaniem dr Stanek, każde skojarzenie inhibitora pompy protonowej z klopidogrelem zwiększa ryzyko wystąpienia incydentu sercowo naczyniowego od 24,3% do 29,2%, kolejno w przypadku lansoprazolu oraz pantoprazolu.
 
Tabela nr 1. Niekorzystne incydenty sercowo-naczyniowe u pacjentów przyjmujących IPP i klopidogrel
 
Niekorzystne incydenty sercowo-naczyniowe u pacjentów przyjmujących IPP i klopidogrel
IPP
MACE (%)
HR
p
omeprazol
25,1
1,39
<0,0001
esomeprazol
24,9
1,57
<0,0001
pantoprazol
29,2
1,61
<0,0001
lansoprazol
24,3
1,39
<0,0004
 
Stwierdzono, iż częstość hospitalizacji spowodowanych krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego była o 1,1% niższa wśród pacjentów przyjmujących IPP. Badacze obserwowali również pacjentów przyjmujących jedynie inhibitory pompy protonowej. Nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych wśród pacjentów leczonych jedynie IPP oraz tych, którzy nie otrzymywali ani IPP, ani klopidogrelu. Podsumowując swoje wystąpienie, dr Stanek stwierdził: „otrzymane wyniki potwierdzają hipotezę mówiącą, że IPP osłabiają działanie klopidogrelu… potrzebujemy więcej danych, by określić, czy dotyczy to w równym stopniu wszystkich leków z grupy IPP. Według dostępnych informacji, należy zastanowić się nad ograniczeniem zastosowania inhibitorów pompy protonowej wśród pacjentów przyjmujących klopidogrel, jedynie do tych przypadków, w których wskazania są naprawdę istotne.”
Podczas konferencji prasowej Dr Steven Bailey z University of Texas Health Sciences Center w San Antonio zauważył, iż charakter przeprowadzonego badania nie pozwala na wyodrębnienie osób, które przyjmowały inne leki, wykupione bez recepty, a mogące mieć istotny wpływ na uzyskane wyniki (np. kwas acetylosalicylowy, inne IPP, preparaty oddziałujące na układ pokarmowy). Dr Bailey podkreślił, że lekarze powinni dołożyć wszelkich starań, aby z całej grupy pacjentów wyodrębnić osoby z dodatnim wywiadem w kierunku chorób układu pokarmowego, chorych z dolegliwościami gastrycznymi oraz tych, u których jedynie stwierdzamy ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Obecnie dr Stanek wraz ze swoimi współpracownikami przeprowadza dokładną analizę danych w celu stwierdzenia korelacji między czasem trwania terapii skojarzonej klopidogrel plus IPP a ryzykiem niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych. Badacz zasugerował, że według uzyskanych dotychczas informacji „każda ekspozycja może stać się źródłem problemów.”
Zdaniem dr Bailey „uzyskane wyniki to nie powód do zmartwienia czy podnoszenia alarmu. To sygnał mający przyczynić się do prowadzenia dalszych konsultacji.” Dr Bailey przypomniał lekarzom, by rozmawiali ze swoimi pacjentami na temat korzyści i ryzyka związanych z leczeniem przeciwpłytkowym oraz podkreślił konieczność uświadamiania chorych, aby bez wcześniejszego porozumienia z lekarzem, nie przerywali terapii klopidogrelem.
Dodatkowe pytania wymagające szczegółowego wyjaśnienia
Poproszony o skomentowanie wyników badania, dr Peter Berger stwierdził, iż nie pozwalają one określić wszystkich powodów, dla których pacjenci przyjmują IPP. Nie dostarczają też wystarczających dowodów na to, że zwiększone ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych wynika z leczenia IPP, a nie jest jedynie konsekwencją ogólnego stanu chorego. „W badaniu tym, podobnie jak w innych, pacjenci otrzymujący inhibitory pompy protonowej to osoby starsze, z licznymi, dodatkowymi obciążeniami.” Dr Berger dodał, iż istnieją jeszcze inne powody, zmuszające nas do głębszego zastanowienia się nad stwierdzeniem, że to właśnie IPP osłabiają działanie klopidogrelu. W badaniu TRITON udowodniono bowiem, że redukcja ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych wśród pacjentów przyjmujących prasugrel lub klopidogrel była porównywalna u osób otrzymujących dodatkowo IPP i niestosujących IPP. „W tym samym badaniu paradoksalnie odnotowano większą ilość krwawień u pacjentów leczonych klopidogrelem i inhibitorem pompy protonowej, niż samym klopidogrelem… Skoro zatem IPP hamują konwersję klopidogrelu do jego aktywnego metabolitu, a tym samym osłabiają jego działanie przeciwpłytkowe, krwawienia w tej grupie pacjentów nie powinny być tak częste.”
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.