Doniesienie naukowe

Nowe zalecenia AHA/ASA dotyczące prewencji udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków

Zachęcam do zapoznania się z poniższym artykułem, w którym przedstawiono nowe zalecenia American Heart Association/American Stroke Association dotyczące stosowania nowych leków przeciwkrzepliwych.

Dallas, Teksas. American Heart Association/American Stroke Association wydały nowe zalecenia dotyczące stosowania nowych leków przeciwkrzepliwych w prewencji udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF, atrial fibrillation) niezwiązanym z wadą zastawkową [1].

Uaktualnienie podaje, że do warfarynydabigatranu (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), zalecanych do stosowania w prewencji pierwszego i kolejnego udaru u pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową, dołączył riwaroksaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) i apiksaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb).

„Te zalecenia mówią o dodaniu nowych preparatów, które wydają się być równie dobre, jeśli nie lepsze niż warfaryna w prewencji powikłań udarów o podłożu zatorowym i krwotoków” − mówi dr Karen L. Furie (Alpert Medical School, Brown University, Providence, Rhode Island), która współprzewodniczyła komitetowi tworzącemu nowe zalecenia wraz z dr. Larrym B. Goldsteinem (Duke University Medical Center, Durham, Karolina Północna).

„Mają one lepszy profil bezpieczeństwa niż warfaryna i są przynajmniej równe skuteczne, dlatego stanowią znaczącą poprawa w naszym uzbrojeniu” − stwierdziła dr Furie w wywiadzie i dodała − „Są one o wiele prostsze w stosowaniu”. Nie wymagają oznaczania międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR, international normalized ratio) w przeciwieństwie do warfaryny. Podaje je się raz lub dwa razy na dobę. „Dlatego stanowią one duży postęp w próbach prewencji udaru”.

Te zalecenia zostały opublikowane online 2 sierpnia 2012 w Stroke.

Prostszy schemat podawania

Pierwszą alternatywą dla warfaryny był dabigatran, bezpośredni inhibitor trombiny, zaakceptowany w październiku 2010 roku. Następną był riwaroksaban, inhibitor czynnika Xa, zatwierdzony 4 listopada 2011 r.

Na podstawie dwóch pozytywnie zakończonych badań, AVERROES i ARISTOTLE, trzeci lek, apiksaban, również inhibitor czynnika Xa, czeka na akceptację FDA, która zażądała dodatkowych informacji z badania ARISTOTLE.

Komitet tworzący wytyczne podjął niecodzienny krok rekomendując apiksaban, który nie został jeszcze zaakceptowany.

„FDA jest konserwatywny we właściwy sposób, dlatego fakt, że potrzebują więcej informacji, nie jest zaskakujący. Prognozuję, że będzie on zaakceptowany w bliskiej przyszłości, dlatego sądzę, że włączenie go miało sens” − powiedziała dr Furie − „Byliśmy przygotowani, że zostanie on zaakceptowany nim wytyczne zostaną opublikowane, lecz nie ograniczaliśmy się jedynie do dyskusji na temat środków dopuszczonych do stosowania przez FDA. Uważaliśmy, że będzie to jeden z leków, spośród których będą mogli wybierać pacjenci, dlatego uznaliśmy za ważne, by zawrzeć go w tym dokumencie”.

Jak zauważyła, „w tej chwili żaden z nowych leków nie jest zalecany jako lepszy od pozostałych, ponieważ nie zostały one jeszcze bezpośrednio ze sobą porównane”.

Nowe wytyczne nie rekomendują stosowania nowych leków jako lepszych od warfaryny. „Są pacjenci, którzy są dobrze kontrolowani na warfarynie przez wiele lat, których INR pozostaje w zakresie terapeutycznym, nie mają powikłań i są szczęśliwi stosując ten lek” − powiedziała dr Furie. − „Dla tych pacjentów nie zalecamy bezwzględnego przejścia na nowe leki przeciwkrzepliwe, które mają potencjalne działania niepożądane i wiążą się z wyższymi kosztami”.

Inną sprawą dyskutowaną w dokumencie są ostatnie dane dotyczące krwawień po stosowaniu dabigatranu. „Są to wciąż dane na poziomie opisów przypadków, które są kontrolowane przez FDA” − dodała dr Furie. − „Badanie tych leków w idealnych sytuacjach z badań klinicznych może istotnie się różnić od stosowania ich w codziennej praktyce klinicznej. Dalszy nadzór nad ich stosowaniem ze szczególnym uwzględnieniem krwotoków związanych z tymi lekami będzie najistotniejszy. Teraz nie ma wystarczających danych, aby obawiać się spadku bezpieczeństwa tych leków, ale są one na pewno wystarczającym powodem, by FDA prowadziło nadzór nad powikłaniami krwotocznymi związanymi z tymi lekami”.

Nowe zalecenia

Oto niektóre z nowych zaleceń:

  • Warfaryna, dabigatran, apiksaban i riwaroksaban są wskazane w prewencji pierwszego i kolejnego udaru u pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową. „Wybór środka powinien być podejmowany na podstawie czynników ryzyka, kosztów, tolerancji, preferencji pacjenta, potencjalnych interakcji leku i innych cech klinicznych, w tym także czasu INR w zakresie terapeutycznym, jeśli pacjent przyjmuje warfarynę”.
  • Dabigatran w dawce 150 mg dwa razy na dobę jest „skuteczną alternatywą” dla warfaryny w prewencji pierwszego i kolejnego udaru u pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka z klirensem kreatyniny (CrCl, creatinine clearance) >30 ml/min.
  • Podawanie dabigatranu w dawce 75 mg dwa razy na dobę może być rozważone u pacjentów z AF i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka z niskim CrCl w zakresie od 15 do 30 ml/min. Nie zaleca się stosowania dabigatranu u pacjentów z bardziej zaawansowaną niewydolnością nerek (CrCl
  • Apiksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę jest „skuteczną alternatywą” dla kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy nie są odpowiednimi kandydatami do terapii antagonistą witaminy K, którzy mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka i nie mają więcej niż jednej z poniższych cech: wiek >80 lat, waga1,5 mg/dl.
  • Apiksaban w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę może być alternatywą dla kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową uznanych za nieodpowiednich kandydatów do terapii antagonistą witaminy K, którzy mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka i nie mają więcej niż dwóch z poniższych cech: wiek >80 lat, waga1,5 mg/dl.
  • Apiksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę jest „względnie bezpieczną i skuteczną alternatywą” dla warfaryny u pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową uznanych za odpowiednich kandydatów do terapii antagonistą witaminy K, którzy mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka i nie mają więcej niż jednej z poniższych cech: wiek > 80 lat, waga1,5 mg/dl.
  • Mimo że bezpieczeństwo i skuteczność apiksabanu nie zostały jeszcze dobrze poznane, może być uważany za alternatywę dla pacjentów uznanych za odpowiednich kandydatów do terapii antagonistą witaminy K, którzy mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka i nie mają więcej niż dwóch z poniższych cech: wiek >80 lat, waga1,5 mg/dl. Apiksaban nie powinien być stosowany, jeśli CrCl jest
  • U pacjentów z AF niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy mają umiarkowane do wysokiego ryzyka udaru (przebyty przejściowy atak niedokrwienny (TIA, transient ischemic attaca), udar, epizod zatorowości obwodowej lub więcej niż dwa z dodatkowych czynników ryzyka), riwaroksaban w dawce 20 mg na dobę „jest racjonalny” jako alternatywa dla warfaryny.
  • U pacjentów z niewydolnością nerek i AF niezwiązanym z wadą zastawkową, którzy mają umiarkowane do wysokiego ryzyka udaru (przebyty TIA, udar, epizod zatorowości obwodowej lub więcej niż dwa z dodatkowych czynników ryzyka) z CrCl 15-50 ml/min, riwaroksaban w dawce 15 mg na dobę może być rozważony, ale jego bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały dobrze poznane. Riwaroksaban nie powinien być stosowany jeśli CrCl jest
  • Bezpieczeństwo i skuteczność połączenia dabigatranu, riwaroksabanu lub apiksabanu z lekiem przeciwpłytkowym nie zostały dobrze poznane.

Aktualizacja w odpowiednim momencie

Poproszony o komentarz na temat nowych zaleceń, dr Philip B. Gorelick (Michigan State University College of Human Medicine, Grand Rapids) powiedział, że „pojawiły się w odpowiednim momencie” i określił je jako „dobra robota”.

Te nowe leki, jak powiedział dr Gorelick, są łatwe w stosowaniu, wykazują kilka interakcji lekowych i obecnie nie mają przyłóżkowego testu do monitorowania, „ale należy mieć na uwadze funkcję nerek i możliwość zmiany dawki. Istnieją także przeciwwskazania do stosowania tej klasy leków zależne od klirensu kreatyniny”.

Istnieje nadzieja, że mniej skomplikowany sposób terapii spowoduje, że więcej pacjentów będzie przyjmować te leki. Dr Gorelick zauważył jednak, że ryzyko krwawień może być problemem. Ostatnie dane European Medicines Agency, mimo że zostały opracowane w oparciu o badanie po wprowadzeniu leku i dotyczyły śmiertelnych krwawień po dabigatranie, były istotnie rzadsze niż w badaniach klinicznych.

„Tak jak dla wszystkich leków z grupy antykoagulantów, również podczas stosowania nowych lekach należy zachować ostrożność, ponieważ podnoszą ryzyko krwawień” − podsumował dr Gorelick. − „Co ciekawe, wszystkie z nowych leków przeciwkrzepliwych porównane z warfaryną, wiązały się z niższym ryzykiem krwawień do mózgu według danych z badań klinicznych trzeciej fazy”.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Piśmiennictwo:

Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, et al. Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation. A science advisory for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012; DOI:10.1161/STR.0b013e318266722a.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.