Doniesienie naukowe

Badanie WARCEF: warfaryna zapobiega zgonom/udarom u młodszych pacjentów z HF

Mimo że w badaniu WARCEF nie wykazano istotnych statystycznie różnic między osobami przyjmującymi warfarynę a pacjentami stosującymi kwas acetylosalicylowy, na podstawie analizy podgrup wykazano, że niektóre grupy chorych odnoszą korzyści z terapii warfaryną i występuje u nich mniejsza śmiertelność i ryzyko pojawienia się udaru. Wciąż jednak istnieją pewne wątpliwości. 

Seattle, Waszyngton. W badaniu z randomizacją porównującym wyniki leczenia warfaryną z kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z rytmem zatokowym i skurczową niewydolnością serca (heart failure, HF) wykazano, że osoby poniżej 60 roku życia odnosiły istotnie większe korzyści z terapii antykoagulantem niż lekiem przeciwpłytkowym [1].

Na podstawie subanalizy badania WARCEF (Warfarin vs. Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) wykazano, że stosowanie warfaryny wiązało się 37-procentowym spadkiem ryzyka wystąpienia zgonu, udaru niedokrwiennego lub krwawienia wewnątrzczaszkowego (intracranial hemorrhage, ICH) w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z młodszej grupy wiekowej. „Młodsi pacjenci odnoszą korzyści z przyjmowania warfaryny, podczas gdy nie stwierdzono takiej zależności u starszych chorych” – powiedział dr Shunichi Homma (Columbia University, Nowy Jork, Nowy Jork), który prezentował wyniki analizy na konferencji Heart Failure Society of America 2012 Scientific Meeting.

Po włączeniu krwotoków do złożonego punktu końcowego dr Shunichi Homma powiedział, że „korzyści wynikające z przyjmowania warfaryny u młodszych pacjentów utrzymały się”.

Wyniki te różnią się od wyników ogólnej populacji badania WARCEF. W obejmującym 2305 pacjentów badaniu nie wykazano istotnych statystycznie różnic w punkcie końcowym złożonym ze zgonu, udaru niedokrwiennego i ICH między pacjentami przyjmującymi warfarynę a chorymi stosującymi kwas acetylosalicylowy. Badacze próby klinicznej WARCEF, zgodnie z doniesieniami heartwire, podsumowali, że warfaryna i kwas acetylosalicylowy wykazują podobne właściwości protekcyjne u pacjentów ze skurczową HF i rytmem zatokowym.

„Nie wiemy”

Zgodnie z oficjalnym komentarzem do subanalizy, prof. John GF Cleland (University of Hull, Kingston-upon-Hull, Wielka Brytania) nazwał badanie WARCEF „największym i prawdopodobnie najlepiej przeprowadzonym” spośród czterech badań z randomizacją, porównujących leki przeciwzakrzepowe w skurczowej HF. Poddał jednak w wątpliwość wniosek subanalizy, w którym zaproponowano inne wyjaśnienia, biorąc pod uwagę brak grupy kontrolnej nieprzyjmującej żadnego z leków.

„U młodszych pacjentów warfaryna może przynosić większe korzyści, a kwas acetylosalicylowy mniejsze. Inaczej rzecz ujmując, warfaryna może być nieskuteczna, a kwas acetylosalicylowy szkodliwy” – powiedział prof. John GF Cleland. – „U starszych pacjentów warfaryna i kwas acetylosalicylowy mogą być równie skuteczne lub równie szkodliwe – nie wiemy”.

Inne badania dotyczące tego zagadnienia – WASH, HELAS i WATCH – były małe w porównaniu z badaniem WARCEF, w którym zrandomizowano blisko dwa razy więcej pacjentów niż w pozostałych trzech badaniach, zauważył prof. John Cleland. W analizie zbiorczej czterech badań pokazano niewielką, o ile w ogóle, korzyść kliniczną przy podwojeniu ryzyka poważnych krwawień podczas terapii warfaryną w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym.

Dlatego wspieranie stosowania terapii przeciwzakrzepowej w niewydolności serca jest ograniczone, powiedział prof. John Cleland. „Konieczność jakiejkolwiek długoterminowej terapii przeciwzakrzepowej w dowolnej grupie pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i rytmem zatokowym, prawdopodobnie z wyjątkiem osób z mechanicznymi zastawkami, jest wątpliwa”.

Lecz w rzeczywistości, wg prof. Johna Clelanda, lekarze będą prawdopodobnie kontynuować stosowanie tych leków, szczególnie kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z HF z rytmem zatokowym mimo braku dowodów. Podczas wywiadu dla heartwire powiedział, że trudno zmienić „30 lat wierzeń w mit,” że kwas acetylosalicylowy poprawia rokowanie w tej grupie. Ponadto oficjalne wytyczne nie pomagają klinicystom rozwiązać problemu. „Wytyczne są mylące. Zalecenia dotyczące postępowania w chorobie niedokrwiennej serca mówią o stosowaniu kwasu acetylosalicylowego do końca życia, a wytyczne związane z postępowaniem w niewydolności serca poddają pod wątpliwość, czy istnieje jakakolwiek korzyść z przyjmowania kwasu acetylosalicylowego”.

Związek między leczeniem a wiekiem: p=0,003

Dr Homma poinformował, że spośród 32 zmiennych badanych na obecność związku z leczeniem jedynie wiek był istotnym czynnikiem w analizie wieloczynnikowej obejmującej również dane demograficzne, frakcję wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction, EF), choroby współistniejące, badania czynnościowe, przyjmowanie statyn, leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych.

Istotna statystycznie redukcja złożonego punktu końcowego u pacjentów w wieku poniżej 60 roku życia dla warfaryny w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym była podyktowana 35-procentowym zmniejszeniem śmiertelności. Natomiast warfaryna wiązała się również z częstszą mniejszą liczbą krwawień w tej grupie.

Ryzyko złożonego punktu końcowego, jego składowe, poważne i mniejsze krwawienia, warfaryna w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym wg grup wiekowych w badaniu WARCEF

Punkt końcowy 

Wiek p 

Wiek >60 lat, HR (95% CI); p 

Zgon/udar niedokrwienny/nagły zgon kardiologiczny 

0,63 (0,48–0,84); 0,001 

1,09 (0,88–1,35); 0,442 

Zgon

0,65 (0,48–0,89); 0,007 

1,18 (0,94–1,49); 0,158 

Udar niedokrwienny

0,51 (0,32–0,81); 0,005 

0,51 (0,32–0,81); 0,005

ICH

2,35 (0,44–12,5); 0,317 

2,35 (0,44–12,5); 0,317 

Poważne krwawienie

1,30 (0,56–3,07); 0,636

2,73 (1,56–4,97); 0,0002

Mniejsze krwawienie

1,95 (1,41–2,71); <0,0001

1,43 (1,08–1,92); 0,014

Prof. Cleland powiedział dla heartwire, że w przypadku pacjentów z niewydolnością serca i rytmem zatokowym „możliwe są realne korzyści z przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, lecz istnieje także ryzyko, które w przypadku leków przeciwzakrzepowych równoważy jakiekolwiek korzyści”.

Najbardziej oczywistym ryzykiem związanym z terapią są krwawienia. Mogą wystąpić potencjalnie trzy rodzaje krwawień. Pierwszy, ICH, który nie wydaje się być istotnym działaniem niepożądanym w przypadku stosowania leków w tym wskazaniu.

Drugim – krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie u pacjentów, którzy „chronicznie przeciekają” – wg prof. Clelanda. – „Wiemy, że niedokrwistość z niedoboru żelaza jest powszechna w tej populacji i może się wiązać z często stosowanymi lekami przeciwzakrzepowymi. Wiemy, że niskie stężenie hemoglobiny i niedobór żelaza to silne markery niekorzystnego rokowania [w niewydolności serca].”

„Nie docenia się trzeciego rodzaju krwawienia mogącego zwiększyć ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwzakrzepowych w niewydolności serca” – powiedział prof. Cleland. Krwawienie do blaszki miażdżycowej „jest prawdopodobnie równie istotnym problemem jak pęknięcie blaszki miażdżycowej i zakrzepica. Leki przeciwkrzepliwe mogą pomóc w zapobieganiu pękania blaszek i zakrzepicy, lecz mogą również zwiększać ryzyko krwotoków do blaszki. Jedną ręką dają, a drugą zabierają”.

W prezentacji po analizie badania WARCEF prof. Cleland powiedział, że jest prawdopodobne, że nadejdzie nowa fala badań z randomizacją z lekami przeciwkrzepliwymi w niewydolności serca, takimi jak riwaroksaban (Xarelto, Bayer/Johnson&Johnson), apiksaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) i dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim).

„Dużym problemem będzie porównanie tych nowych leków. Czy powinny być konfrontowane bezpośrednio z kwasem acetylosalicylowym czy z placebo w dodatku do kwasu acetylosalicylowego?” Czy może powinniśmy postąpić właściwie, wyłączając kwas acetylosalicylowy z badania i „zaprojektować jasne badanie z lekiem przeciwkrzepliwym vs. placebo? Stawiam na placebo”.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Piśmiennictwo:

1. Homma S. Warfarin versus aspiryn in patients with reduced cardiac ejection fraction (WARCEF) trial. Heart Failure Society of America 2012 Scientific Meeting; September 10, 2012. Seattle, WA.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.