Dlaczego profilaktyka przeciwzakrzepowa stosowana jest tak rzadko?

Panie profesorze, zakrzepica to problem wszystkich pacjentów, nie tylko osób po zabiegach chirurgicznych. Którzy spośród pacjentów internistycznych znajdują się w grupie najwyższego ryzyka?

Grupy podwyższonego ryzyka wśród pacjentów internistycznych są bardzo dobrze znane. Są to pacjenci z nowotworami, przy czym niektóre postaci nowotworu wiążą się z wyższym ryzykiem zakrzepicy niż inne, np. rak trzustki uważany jest za związany z najwyższym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich. Będą to także pacjenci, u których wystąpiło wcześniej jedno zdarzenie zakrzepowo-zatorowe, a także pacjenci z naprawdę ciężką postacią trombofilii – wrodzonej lub nabytej. I tak niedobory antytrombiny, białka C lub białka S, uznaje się za istotne czynniki ryzyka, podczas gdy mutacje genu czynnika V Leiden oraz czynnika II, które występują znacznie powszechniej, związane są ze znacznie niższym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, o ile przebieg ich był dotychczas bezobjawowy. Oczywiście, wśród osób chorych na trombofilie, grupę bardzo wysokiego ryzyka stanowią pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym. Jest to trombofilia nabyta, ale związana z wysokim ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W swoim wykładzie mówił Pan, że u 62% pacjentów nie stosuje się żadnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Dlaczego profilaktyka stosowana jest tak rzadko?

To bardzo dobre pytanie. Istnieją liczne powody, dla których profilaktyka zakrzepicy stosowana jest zbyt rzadko. Pierwszy z nich to strach przed krwawieniem. Drugi to fakt, że niektórzy eksperci uznają zastępcze punkty końcowe – przynajmniej niektóre z nich – za niewystarczające. Trzecim jest nieświadomość lekarzy dotycząca ryzyka wystąpienia zakrzepicy. W gruncie rzeczy, gdy w rozmowie z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej zada się mu pytanie, jak często przyjmuje pacjentów z objawową zakrzepicą żył głębokich okaże się, iż jest to jeden przypadek w miesiącu, czy jeden na dwa miesiące, czyli niewiele. Choroba ta często pozostaje nierozpoznana, bądź też lekarz nie ma możliwości wykonania usg dopplerowskiego, żeby takie rozpoznanie potwierdzić. Sam zupełnie niedawno byłem w pełni przekonany, że mój pacjent cierpi na zakrzepicę żył głębokich, niemniej po weryfikacji dopplerowskiej okazało się, że zakrzepicy nie było. Lub odwrotnie – lekarz nawet nie podejrzewa zakrzepicy żył głębokich, a potem gdy wykona się badanie dopplerowskie okazuje się, że pacjent cierpi na zakrzepicę. A zatem tak naprawdę, lekarze nieczęsto spotykają pacjenta z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, więc nie są oni świadomi konieczności wprowadzenia profilaktyki. Wielu lekarzy mówi mi "panie profesorze, jeśli któryś z moich pacjentów umrze z powodu zatoru płucnego i będzie to pacjent, którego można było uratować, gdybym mu przepisał coś profilaktycznie, od jutra zacznę wdrażać profilaktykę u wielu moich pacjentów. Natomiast na chwilę obecną nie zwracam na to uwagi".

Która z metod profilaktyki zalecanych w wytycznych ACCP jest najskuteczniejsza u pacjentów internistycznych?

ACCP akceptuje wszystkie typy heparyn drobnocząsteczkowych. Niefrakcjonowana heparyna podawana 2 lub 3 razy dziennie też została zaakceptowana, podobnie fondaparynuks. Na tym etapie nowe leki przeciwkrzepliwe nie są jeszcze dopuszczone dla pacjentów internistycznych, są one natomiast już stosowane u pacjentów po zabiegach ortopedycznych. Nie podaje się ich w profilaktyce zakrzepicy pacjentom internistycznym, ponieważ nie mamy wystarczająco dużo badań dostarczających przekonujących wyników. Niemniej jednak wyniki te mają się wkrótce pojawić.

W trakcie dyskusji pojawiły się kontrowersje dotyczące kwasu acetylosalicylowego. Podobno jego zażywanie może uchronić nas od wielu chorób. Ale nie powinno się go stosować w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich?

Nie! Ma Pani rację. Stosowanie tego leku może mieć uzasadnienie w chorobach tętnic, ale nie żył. Oczywistym jest, że kwas acetylosalicylowy prawdopodobnie wykazuje pewne działanie profilaktyczne w przypadku zatoru tętnicy płucnej. Działanie to jest jednak znacznie słabsze niż w przypadku heparyny, zwłaszcza heparyn drobnocząsteczkowych. Wielu specjalistów z ACCP mawia "jeśli trzeba podać aktywny lek, nie będzie to kwas acetylosalicylowy”. Oczywiście w przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – w zakrzepicy tętniczej sytuacja wygląda inaczej.

Serdecznie dziękuję za rozmowę.

Wywiad nieautoryzowany