Doniesienie naukowe

Laparoskopia w ostrym brzuchu – zalecenia ekspertów włoskich. Część III.

Trzecia część omówienia zaleceń dotyczących zastosowania laparoskopii obejmuje operacje uwięźniętych przepuklin, urazy jamy brzusznej i ostre niedokrwienie jelit. Proponowane przez panel ekspertów rozwiązania są w tych przypadkach ostrożne i wyważone. Warto zwrócić uwagę, że posługują się one głównie terminem „dopuszcza się”, a nie „zalecane jest”. W większości bowiem przypadków użycie metod laparoskopowych wymaga znacznej biegłości.

Uwięźnięte przepukliny

Zabiegi naprawcze przepuklin (TEP – metoda całkowicie pozaotrzewnowa oraz TAPP – laparoskopowa metoda przezotrzewnowa) mogą być stosowane w leczeniu nieodprowadzalnych lub uwięźniętych przepuklin (Rekomendacja typ B). W 2003 roku, przegląd Cochrane opublikował dane, na podstawie których potwierdzono, że metody laparoskopowe w leczeniu przepuklin pachwinowych są przynajmniej równie skuteczne jak zabiegi klasyczne. Opinia ta została ponownie potwierdzona w 2010 roku. Bardzo ciekawa wydaje się także nowa koncepcja podejścia do leczenia przepuklin – hernioskopia. Polega na wprowadzeniu laparoskopu do worka przepuklinowego, aby skontrolować jego zawartość, tym samym uniknąć niepotrzebnych laparotomii. Przyszłość pokaże czy nowe podejście ma szanse podważyć pozycję ugruntowanych w XXI wieku sposobów zaopatrywania przepuklin.

Przepukliny brzuszne

U wybranych pacjentów z uwięźniętymi przepuklinami brzusznymi zabieg naprawczy może być przeprowadzony laparoskopowo (Rekomendacja typ C). Wytyczne podkreślają, że w przypadku uwięźniętych przepuklin brzusznych standardem pozostaje dostęp przez laparotomię. W starannie wybranych przypadkach dostęp laparoskopowy jest możliwy, lecz zarezerwowany dla chirurgów z największym doświadczeniem w wykonywaniu tego typu zabiegów (Rekomendacja typ D).

Urazy jamy brzusznej

Po urazie przeszywającym jamy brzusznej, laparoskopia może być użyteczna u pacjentów hemodynamicznie stabilnych, w wątpliwych przypadkach z udokumentowanym urazem przeszywającym przedniej ściany jamy brzusznej (Rekomendacja typ B). W przypadku pacjentów po tępych urazach brzucha, gdy wyniki badań obrazowych są niejednoznaczne lub nawet negatywne w kierunku urazu należy zastosować laparoskopię diagnostyczną w przypadku, gdy taki uraz jest podejrzewany, celem jego wykluczenia (Rekomendacja typ C).

Wartość diagnostyczna laparoskopii diagnostycznej u pacjentów urazowych oceniana jest na 75%. Wykorzystanie tej techniki obniża odsetek niepotrzebnych laparotomii oraz minimalizuje śmiertelność w grupie chorych po urazie.

Istnieją doniesienia o wykonywaniu doraźnej laparoskopii również w wyjątkowych sytuacjach w miejscowym znieczuleniu z dożylną sedacją (awake laparoscopy).

Ostre niedokrwienie krezki

Laparoskopia nie odgrywa znaczącej roli w diagnostyce i leczeniu ostrego niedokrwienia krezki (AMI), lecz potencjalnie może być wykorzystana w postępowaniu second look (Rekomendacja typ C). Ostre niedokrwienie krezki jest obarczone ciężkim przebiegiem, złym rokowaniem oraz wysokim odsetkiem śmiertelności (59–93%). Istnieją pojedyncze próby wykorzystania laparoskopii diagnostycznej do diagnostyki ostrego niedokrwienia jednak obraz makroskopowy niedokrwionych jelit zależy zarówno od etiologii, jak i od czasu trwania niedokrwienia.

Podsumowanie

W opinii redaktorów działu Chirurgia ogólna przedstawione zalecenia to tylko pewien ogólny model dopuszczający, a w dobrze udokumentowanych przypadkach zalecający stosowanie laparoskopii. Są jednak pewne warunki, które muszą być wzięte pod uwagę. Tylko w nielicznych oddziałach chirurgicznych wszystkie wymienione w zaleceniach procedury są rutynowo stosowane. Aby włączyć je do zakresu procedur doraźnych, wszystkie ich elementy winny być dobrze opanowane w warunkach planowych lub ćwiczeniowych. Chirurg operujący laparoskopowo musi przewidzieć możliwe powikłania i umieć na nie zareagować. Bardziej skomplikowane procedury nie powinny być wykonywane w nocy, przy ograniczonym dostępie do sprzętu i odpowiednio przeszkolonego personelu. Jak zawsze, dążenie do przeprowadzenia interwencji minimalnie inwazyjnej nie może przesłaniać celu jakim jest wyleczenie chorego z możliwie najmniejszym ryzykiem powikłań. 

Piśmiennictwo:

Agresta, F., Ansaloni, L., Baiocchi, G.L., Bergamini, C., Campanile, F.C., Carlucci, M., Cocorullo, G., Corradi, A., Franzato, B., Lupo, M., et al. (2012). Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma (SICUT), Società Italiana di Chirurgia nell’Ospedalità Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 26, 2134–2164

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.