Doniesienie naukowe

Aktualne rekomendacje postępowania okołooperacyjnego u chorych przed planowymi zabiegami w zakresie jelita grubego – okrężnicy. Część I

Dostęp laparoskopowy czy klasyczna chirurgia? Obowiązkowe przygotowanie jelita przed zabiegiem czy też nie? Jak długo u pacjentów stosować profilaktykę przeciwzakrzepową? Na te i wiele innych pytań znajdziecie Państwo odpowiedzi w najnowszych, opartych na dowodach, rekomendacjach grupy ERAS dotyczących postepowania okołooperacyjnego w przypadku pacjentów przed zabiegami w obrębie jelita grubego (okrężnicy).

Wraz z redaktorem naukowym działu Chirurgia Ogólna mamy przyjemność przedstawić Państwu rekomendacje grupy roboczej ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), które prezentują najnowsze schematy postępowania okołooperacyjnego w chirurgii jelita grubego. Większość z nich jest Państwu dobrze znana i powszechnie stosowana na oddziałach chirurgicznych w Polsce. Mamy jednak nadzieję, że podczas lektury czytelnik znajdzie kilka nowych informacji, które pomogą w zwiększeniu jakości opieki okołooperacyjnej.

Siła i sposób rekomendacji:

Sposób rekomendacji oparty na systemie „Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)”, zgodnie z którym panel ekspertów oceniał zalecenia wg gradacji: silna vs słaba. Opinia panelu oparta jest na sile dowodów uzyskanych z przeglądu literatury: metaanaliz, badań kliniczno-kontrolnych oraz obserwacyjnych.

Rekomendacje postępowania okołooperacyjnego u chorych przed planowymi zabiegami w zakresie jelita grubego – 2012 r.

Informacja o planowanym leczeniu:

Każdy chory powinien być rzetelnie i możliwie dokładnie poinformowany o planowanym leczeniu, przebiegu zabiegu operacyjnego i możliwych powikłaniach z nią związanych. Informacja przedoperacyjna dla pacjenta powinna być przekazywana w sposób jasny i wyważony. Lepsze zrozumienie proponowanego leczenia pozwala pacjentowi lepiej zrozumieć sytuację stresową w jakiej się znalazł, co przekłada się na obniżenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych.

Rekomendacja: silna

Przygotowanie fizyczne, alkohol, nikotynizm:

Nie ma jednoznacznych dowodów przekonujących o potrzebie treningu czy przygotowania fizycznego (np. ćwiczeń) przed planowanym zabiegiem operacyjnym, choć mogą one korzystnie wpływać na wyniki leczenia. Pacjent powinien powstrzymać się od spożywania produktów alkoholowych oraz tytoniowych przez 4 tygodnie przed zabiegiem – według przeanalizowanych badań takie przygotowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych.

Rekomendacja: ćwiczenia – brak, powstrzymanie od alkoholu i palenia – silna

Przedoperacyjne przygotowanie jelita grubego:

Przez wielu chirurgów traktowane jako dogmat mechaniczne przygotowanie jelita grubego przed zabiegiem operacyjnym nie przynosi spodziewanych rezultatów. Przegląd bazy Cochrane z 2011 roku (18 badań klinicznych z randomizacją, 5805 pacjentów) nie wykazał różnic statystycznych pomiędzy grupami chorych z przygotowaniem mechanicznym vs z jego brakiem w takich punktach końcowych jak: nieszczelność zespolenia, śmiertelność, ryzyko reoperacji, infekcja rany. Panel ekspertów ostatecznie stawia rekomendację, że u pacjentów przed zabiegami w zakresie jelita grubego (chirurgia klasyczna oraz laparoskopowa) nie powinno przeprowadzać się przygotowania mechanicznego jelita grubego. W przypadku niewielkich zmian w jelicie, mogących sprawiać problemy w identyfikacji podczas zabiegu operacyjnego, zalecane jest tatuowanie endoskopowe.

Rekomendacja: silna

Przedoperacyjne żywienie oraz płynoterapia:

U chorych przed zabiegami operacyjnymi w obrębie jelita grubego panel ekspertów rekomenduje utrzymanie standardowej diety doustnej do 6 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia oraz płynów do 2 godzin. Przedoperacyjna podaż płynnych węglowodanów powinna być stosowana rutynowo i nie wpływa na poziom powikłań związanych ze znieczuleniem.

Stopień rekomendacji: dieta – silna, doustna podaż węglowodanów – silna

Przedoperacyjne podaż leków sedujących:

Pacjent nie powinien rutynowo otrzymywać długo- czy krótkodziałających leków sedujących z powodu niepokoju związanego ze zbliżającym się zabiegiem operacyjnym. Takie postępowanie związane jest z opóźnieniem rehabilitacji pooperacyjnej. W przypadku konieczności ich zastosowania anestezjolog powinien ograniczyć się do krótko działających leków dożylnych.

Rekomendacja: silna

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Ocenia się że u 30% pacjentów poddanych operacji w zakresie jelita grubego dochodzi do zakrzepicy w obrębie naczyń, a u 1% do powikłań śmiertelnych zakrzepicy. W przypadku każdego chorego poddawanego laparotomii z powodu chorób jelita grubego zakres profilaktyki przeciwzakrzepowej powinien obejmować: pończochy przeciwzakrzepowe, metody ucisku pneumatycznego, podaż heparyn drobnocząsteczkowych. Każdy pacjent operowany z powodu raka powinien otrzymywać profilaktykę heparynową przez 28 dni po operacji.

Rekomendacja: silna

Profilaktyka antybiotykowa oraz przygotowanie skóry

Profilaktyka okołooperacyjna u pacjentów przed zabiegami w obrębie jelita grubego (tj. z otwarciem światła przewodu pokarmowego) jest obowiązkowa i skutecznie obniża ryzyko powikłań infekcyjnych. Dawka antybiotyku musi być podana w okresie 30–60 minut przed zabiegiem.

Przygotowanie skóry: Pomimo zagrożenia oparzeniami, środki alkoholowe (alkoholowy roztwór chlorheksydyny) wykazuje działanie skuteczniejsze (o 40%) niż preparaty na bazie jodopowidonu (povidone-iodine).

Rekomendacja: silna

Protokół anestezjologiczny

W przypadku operacji w obrębie jelita grubego powinien być stosowany standardowy protokół anestezjologiczny, z naciskiem na szybkie wybudzanie pacjentów. Protokół powinien obejmować płynoterapię, analgezję i kontrolę parametrów hemodynamicznych jak w standardowym postępowaniu anestezjologicznym.

W przypadku chirurgii „otwartej” zaleca się stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego z wykorzystaniem środków znieczulenia miejscowego oraz małych dawek opioidów.

Rekomendacja: silna

Pooperacyjne nudności i wymioty

W okresie pooperacyjnym nudności i wymioty występują u 30–35% chorych po zabiegach w obrębie jelita grubego. Przyczyny mogą być chirurgiczne, anestezjologiczne lub zależeć bezpośrednio od chorego. Eksperci proponują wykorzystanie skal określających ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów oraz multimodalne leczenie obejmujące: postępowanie niefarmakologiczne (modyfikacje w postepowaniu przedoperacyjnym, skrócone głodzenie, nawodnienie, redukcja emetogennej stymulacji anestetyków wziewnych) i leczenie farmakologiczne (leki działające na układy: cholinergiczny, dopaminergiczny, serotoninergiczny czy histaminergiczny).

Rekomendacja: silna

Dostęp laparoskopowy czy klasyczny?

Panel ekspertów, na podstawie analizy badań stwierdza jednoznacznie, że dostęp laparoskopowy, w porównaniu z dostępem przez laparotomię, jest związany z mniejszym ryzykiem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, mniej nasilonych dolegliwości bólowych, szybszą rehabilitacją oraz krótszym pobytem w szpitalu.

Eksperci przedstawiają także wyniki badania kliniczno-kontrolnego, w którym oceniono że 90% wszystkich pacjentów operowanych w zakresie okrężnicy spełnia warunki kwalifikacji do zabiegu laparoskopowego, a odsetek konwersji nie przekracza 10%, co jest powszechnie akceptowane.

Podsumowując: w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem dostęp laparoskopowy w przypadku zabiegów w obrębie okrężnicy jest rekomendowany.

Siła rekomendacji: silna

Zgłębnik nosowo-żołądkowy

Badania kliniczno-kontrolne przeanalizowane przez ekspertów dowodzą, że nie ma żadnych racjonalnych wskazań do rutynowego stosowania zgłębnika nosowo-żołądkowego u pacjentów w okresie okołooperacyjnym. Jeżeli zgłębnik został założony w trakcie trwania zabiegu (np. ze względów technicznych przy dostępie laparoskopowym), powinien być usunięty przed wybudzeniem pacjenta.

Siła rekomendacji: silna

Treść rekomendacji w całości dostępna jest pod adresem: http://www2.erassociety.org/index.php/eras-guidelines

Piśmiennictwo:

U. O. Gustafsson, M. J. Scott, W. Schwenk, N. Demartines, D. Roulin, N. Francis, C. E. McNaught, J. MacFie, A. S. Liberman and M. Soop, et al., Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations, World Journal of Surgery 2012, DOI: 10.1007/s00268-012-1772-0

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.