Doniesienie naukowe

CABG jest lepsze niż PCI u pacjentów z chorobą wieńcową i cukrzycą – badanie FREEDOM

5-letni wskaźnik śmiertelności całkowitej, zawałów serca i udarów mózgu wyniósł 26,6% w grupie PCI i 18,7% w grupie CABG (różnica istotna statystycznie). Korzyści w grupie CABG wynikały z istotnego spadku częstości występowania zawałów serca niezakończonych zgonem i niższą śmiertelnością całkowitą. Natomiast udary występowały częściej w tej grupie w ciągu 5-letniej obserwacji u pacjentów z cukrzycą.

Los Angeles, Kalifornia. Według wyników badania Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (FREEDOM) pacjenci z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową, którym wykonano operację pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG) mają niższe wskaźniki śmiertelności całkowitej, zawałów serca (myocardial infarction, MI) niezakończonych zgonem i udarów niezakończonych zgonem w porównaniu z pacjentami z cukrzycą leczonymi przezskórną angioplastyką wieńcową (percutaneous coronary intervention, PCI) [1].

Wyniki badania zostały zaprezentowane na sesjach w czasie kongresu American Heart Association (AHA) 2012 i jednocześnie opublikowane na łamach New England Journal of Medicine. Badacze, wśród których pierwszym autorem jest dr Michael Farkouh (Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork), uważają, że wyniki mogą natychmiast zmienić praktykę kliniczną i wpłynąć na nowe wytyczne postępowania z pacjentami z cukrzycą.

Szef grupy badawczej, a zarazem wiodący autor, dr Valentin Fuster (Mount Sinai School of Medicine) podsumował, że u pacjentów z cukrzycą i złożoną chorobą naczyniową „CABG jest istotną korzyścią w porównaniu z PCI”. Co więcej, CABG zmniejszało również ryzyko wystąpienia MI i obniżało śmiertelność całkowitą, podczas gdy PCI wiązało się z niższym ryzykiem wystąpienia udaru. Zdaniem autorów badania FREEDOM, CABG powinno być metodą z wyboru do przeprowadzania rewaskularyzacji u pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową.

Według dr. Davida Williamsa (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts), kardiologa interwencyjnego niezaangażowanego w prezentowanym badaniu, wyniki zdecydowanie zmienią jego praktykę kliniczną. Zapytany czy będzie skłonny rzadziej wykonywać PCI u pacjentów z cukrzycą, dr Williams odpowiedział „tak”.

„Sądzę, że badanie to jest bardzo przekonujące i myślę, że jego wyniki znajdą odzwierciedlenie w nowych wytycznych” – powiedział dr Williams. „W poprzednich badaniach wykazywano już takie tendencje, np. w badaniu BARI-2D, gdzie pokazano, że operacja jest lepsza niż postępowanie zachowawcze. Uważam, że jeśli przyjrzeć się anatomii – a każda choroba wieńcowa jest inna – anatomia naczyń pacjentów z cukrzycą budzi grozę. Sądzę, że i tak większość tych pacjentów jest kierowana na operację. Myślę jednak, że prezentowane dane dostarczają ważnych informacji, które pomogą podejmować decyzje o wyborze metody rewaskularyzacji w tej grupie chorych”.

Dr Alice Jacobs (Boston University, Massachusetts), która komentowała wyniki, ale nie brała udziału w samym badaniu, zauważyła, że wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2010 roku wskazywały, że CABG powinno być preferowane, jeśli zaawansowanie choroby wieńcowej uzasadnia wykonanie operacji (klasa IIa, poziom dowodów B). Wytyczne PCI i CABG z 2011 roku również sugerują raczej wykonanie CABG, a nie PCI u pacjenta z wielonaczyniową chorobą wieńcową i cukrzycą.

„Gdybym miała pacjenta, który jest dobrym kandydatem do obu zabiegów, długo zastanawiałabym się czy wykonać u niego PCI” – powiedziała dr Jacobs.

Istotna statystycznie redukcja incydentów sercowo-naczyniowych

Do sponsorowanego przez National Heart, Lung, and Blood Institute badania FREEDOM włączono 1900 pacjentów z cukrzycą i chorobą naczyń wieńcowych (większość miała trójnaczyniową chorobę wieńcową). Chorych zrandomizowano do grup: CABG i PCI z implantacją stentów uwalniających sirolimus lub paklitaksel. Nowsze generacje stentów mogły być użyte, o ile były zaaprobowane przez FDA. Podwójną terapię przeciwpłytkową zalecano przez co najmniej rok. Pacjentów obserwowano minimum przez 2 lata.

W czasie mediany okresu obserwacji wynoszącej 3,8 lat, pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 205 pacjentów z ramienia PCI i 147 z ramienia CABG. 5-letni wskaźnik pierwszorzędowego punktu końcowego był istotnie statystycznie niższy w ramieniu CABG, podobnie jak 5-letnia śmiertelność całkowita i MI. 5-letni wskaźnik śmiertelności całkowitej, MI i udarów wyniósł 26,6% w grupie PCI i 18,7% w grupie CABG – w ramieniu CABG stwierdzono 30-procentową redukcję względnego ryzyka. Częstość występowania udarów była wyższa w grupie CABG, głównie z powodu dużej liczby udarów w ciągu 30 dni po operacji. Większość udarów (87%) miała charakter niedokrwienny; 13% – krwotoczny.

Badanie FREEDOM: pierwszorzędowy punkt końcowy po randomizacji

Wynik

PCI (%)

CABG (%)

p

Pierwszorzędowy punkt końcowy (śmiertelność całkowita, MI niezakończony zgonem, udar niezakończony zgonem)

26,6

18,7

0,005

Śmiertelność całkowita

16,3

10,9

0,049

MI

13,9

6,0

<0,001

Udar

2,4

5,2

0,03

Zgon sercowo-naczyniowy

10,9

6,8

0,12

Badacze nie zaobserwowali żadnego istotnego związku między skalą SYNTAX; całkowita różnica w pierwszorzędowym punkcie końcowym między PCI a CABG była zbliżona zarówno u pacjentów z niskim, umiarkowanym, jak i wysokim SYNTAX score. Biorąc pod uwagę dużą różnorodność pacjentów włączonych do badania FREEDOM (co potwierdzono uzyskując szeroki zakres SYNTAX score), chorzy w tym badaniu odzwierciedlają typową populację z codziennej praktyki klinicznej.

Zastosowanie wyników badania w codziennej praktyce klinicznej

Dr Robert Harrington (Stanford University, Kalifornia) powiedział dla heartwire, że badanie FREEDOM jest zgodne z poprzednio opublikowanymi danymi, a CABG wydaje się lepszą strategią rewaskularyzacji w tej grupie pacjentów. Mimo że nie użyto najnowszych stentów uwalniających leki, co mogliby wytknąć oponenci, dr Harrington podkreślił, że takie argumenty są zwykle przywoływane przez stronę przegrywającą.

„Uważam, że twierdzenie, że mogło to być przyczyną obserwowanych różnic, byłoby przesadne” – powiedział dr Harrington. „Nie sądzę, że mamy przesłanki wskazujące na to, że jeden typ stentu jest lepszy od innych, jeśli chodzi o punkty końcowe mierzone w tym badaniu i że mogłoby to spowodować jakąś różnicę”.

Dr Eric Bates (University of Michigan, Ann Arbor) powiedział dla heartwire, że biorąc pod uwagę poprzednio opublikowane wyniki, badanie FREEDOM potwierdza wyższość CABG nad PCI. Jednakże, z klinicznego punktu widzenia, wielu kardiologów interwencyjnych jest w stanie zidentyfikować pacjentów niskiego i wysokiego ryzyka i skierować ich na najbardziej właściwą formę rewaskularyzacji. Z tego powodu niektóre dane z rejestrów pokazują podobny odsetek incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą poddanych CABG lub PCI.

„Nie chodzi o walkę między PCI a CABG” – powiedział dr Bates. „Są to uzupełniające się metody rewaskularyzacji, a CABG powinno być ważnym tematem dyskusji, ale na poziomie każdego pacjenta czynniki takie jak: ryzyko udaru, wątłość, funkcja nerek, funkcja płuc, preferencje pacjenta, doświadczenie operatora i inne zmienne mogą wpływać na indywidualną decyzję”.

Dr Christopher White (Ochsner Medical Center, Nowy Orlean, Luizjana), przewodniczący Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) powiedział dla heartwire, że nie można kwestionować projektu badania, a wyniki zdecydowanie bardziej kierują pacjentów z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową do CABG niż PCI. Dodał również, że wyniki badania odnoszą się ściśle do grupy pacjentów do niego włączonych – czyli takich, którzy byli dobrymi kandydatami zarówno do operacji, jak i stentowania. Screeningowi do badania poddano 33 000 pacjentów i tylko jedna dziesiąta spełniła kryteria włączenia, z czego 1900 wyraziło zgodę na udział w badaniu.

„Głównym wnioskiem płynącym z randomizowanego badania z próbą kontrolną jest fakt, że gdybym natknął się jutro na takiego pacjenta, jak włączani do badania FREEDOM, wiedziałbym, że powinien on mieć wykonaną operację, a nie implantowany stent”, powiedział dr White.

Świadoma zgoda

W artykule redakcyjnym na temat badania FREEDOM [2] dr Mark Hlatky (Stanford University School of Medicine, Kalifornia) powiedział, że kontrowersje dotyczące optymalnej metody rewaskularyzacji u pacjentów z cukrzycą powinny wreszcie ustąpić. Wyniki badania FREEDOM „sugerują, że pacjenci z cukrzycą powinni być informowani o potencjalnym korzystniejszym rokowaniu, jeśli chodzi o przeżycie, w przypadku zastosowania CABG jako metody leczenia choroby wielonaczyniowej”.

Dr Mark Hlatky powiedział dla heartwire, że poinformowany pacjent może zdecydować, że chce żyć dłużej, ale „boi się śmierci podczas operacji”, a „udar niepokoi go bardziej niż umieranie” i dlatego może wybrać PCI. Jednakże warto poinformować pacjenta jeszcze przed jego przybyciem do pracowni hemodynamicznej. Ponadto, lekarze powinni być świadomi wyników tego badania. Eksperci heartwire powiedzieli, że heart team obecnie często decyduje o kwalifikacji pacjentów do zabiegu przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI).

Heart team rozpowszechniony dzięki doświadczeniom z TAVI jest bardzo przydatny”, powiedział dr Harrington. „O ile nie mamy ludzi prezentujących dane w sposób jasny i zbalansowany, całkiem łatwo przychylić się do jednej lub drugiej metody w wyniku konwersacji. Dlatego, jeśli jesteś przysłowiowym człowiekiem z młotkiem, wszystko wygląda jak gwoździe, co z kolei kreuje nowe wyzwania”.

Dr White powiedział, że wielu pacjentów zwyczajnie nie zgodzi się na operację, nawet ci, którzy spełnili kryteria włączenia do badania FREEDOM. Podobnie jak dr Hlatky, dr White podkreślił, że w gestii lekarza leży poinformowanie pacjenta o korzystniejszym rokowaniu, jeśli chodzi o przeżycie po CABG i rozmowa ta powinna mieć miejsce zanim chory trafi do pracowni hemodynamicznej, gdzie koronarografia wykaże wielonaczyniową chorobę wieńcową.

„Obecnie wygląda to tak: pacjent leży na stole, lekarz widzi zmiany w koronarografii i może je zastentować z niewielkim ryzykiem”, powiedział dr White. „Pozostaje pytanie czy lekarz powinien zastentować zmiany, czy też powinien przerwać zabieg i powiedzieć: <> Niektórzy pacjenci wciąż mogą powiedzieć: <> Naprawdę lepiej jest przeprowadzić te rozmowy zanim wykona się koronarografię”.

Końcowe wnioski z badania FREEDOM

Autorzy badania FREEDOM przeprowadzili również analizę efektywności kosztowej. Dr Elizabeth Magnuson (Saint Luke’s Mid America Heart Institute, Kansas City, Missouri) sprawdziła koszty i efektywność obu metod leczenia oceniając przyrostowy wskaźnik efektywności kosztowej wyrażony jako dodanie roku życia skorygowanego jakością (quality-adjusted life-year, QALY).

Całkowity koszt operacji CABG wyniósł 34 467 dolarów, podczas gdy koszt PCI – 24 845 dolarów (istotna różnica: 8622 dolarów). Biorąc pod uwagę całkowite koszty opieki, różnica zmalała z 8622 dolarów po 1 roku do 3641 dolarów po 5 latach. Po 5 latach CABG poprawiało życie skorygowane jakością o ok. 0,03 roku zwiększając całkowite koszy o ok. 3600 dolarów na pacjenta. Po całym życiu, zakładając 12-letnie przeżycie po zabiegu CABG wiązało się ze zdobyciem 0,66 QALY i  kosztami wyższymi o ok. 5400 dolarów na pacjenta. Skutkowało to przyrostowym wskaźnikiem efektywności kosztowej na poziomie 8132 dolarów na QALY.

Badacze podkreślili, że nawet w najbardziej konserwatywnych obliczeniach ograniczających okres analizy do 5 lat przyrostowy wskaźnik efektywności kosztowej wynosił ok. 27 000 dolarów na QALY. Zwykle zabiegi, urządzenia i farmakoterapia są uważane za efektywne pod względem kosztów, jeśli przyrostowy wskaźnik efektywności kosztowej jest niższy niż 50 000 dolarów na QALY.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Piśmiennictwo:

1. Farkouh ME, Domanski M, Sleep LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1211585.

2. Hlatky MA. Compelling evidence for coronary-bypass surgery in patients with diabetes. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMe1212278

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.