Z ręką na pulsie

Jak wynegocjować najlepszą cenę za realizację świadczeń?

Lek. Jerzy Gryglewicz

Ekspert ds. ochrony zdrowia, Lider Programu MBA w Ochronie Zdrowia z Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

Na temat kontraktowania świadczeń medycznych przez poradnie specjalistyczne rozmawiamy z Jerzym Gryglewiczem, ekspertem ds. ochrony zdrowia, Liderem Programu MBA w Ochronie Zdrowia z Uczelni Łazarskiego.

Obecnie trwają negocjacje związane z kontraktowaniem świadczeń medycznych na rok 2013. Obowiązuje nas Ustawa o działalności leczniczej, która weszła w życie 1 lipca 2011 r. oraz jej nowelizacja z 14 czerwca 2012 r. Chcielibyśmy przybliżyć naszym Czytelnikom jaki może mieć wpływ na proces kontraktowania świadczeń na 2013 rok?

Przepisy związane z wejściem w życie ustawy o działalności leczniczej nie mają istotnego znaczenia, jeśli chodzi o sposób kontraktowania, natomiast istotne znacznie mają rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych dotyczące poszczególnych rodzajów świadczeń, np. leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podstawowej opieki zdrowotnej, psychiatrii, rehabilitacji leczniczej. W szczególności dotyczą one wymagań w zakresie wyposażenia, posiadanego sprzętu medycznego, jak i kwalifikacji personelu. W związku z tym lekarze każdej specjalności medycznej powinni na bieżąco aktualizować swoją wiedzę o aktualnych wymogach związanych z realizacją świadczeń.

Na jakiej podstawie ustalany jest limit świadczeń na dany okres? Czy uwzględnia się faktyczne zapotrzebowania na dane świadczenia w danej placówce?

Propozycja NFZ dotycząca limitu świadczeń ustalana jest na podstawie wykonania kontraktu z poprzedniego roku i najczęściej obejmuje pierwsze półrocze.

Panuje opinia, że system półroczny nie daje możliwości racjonalnego zaplanowania kolejnego okresu rozliczeniowego poradni specjalistycznych. Czego dotyczą kontrowersje?

System rozliczeń wpływa na propozycje umów na przyszły rok. Narodowy Fundusz Zdrowia musi przyjąć jakąś propozycję dotyczącą oceny, czy dany świadczeniodawca zrealizował umowę, czy nie. Kwestią sporną jest, jaki okres brać pod uwagę, aby był reprezentatywny. Może być okres 6-miesięczny, ale może też być maksymalnie 9-miesięczny, ponieważ ostatni kwartał roku nie jest jeszcze rozliczony i nie wchodzi w rachubę. Trudno tutaj wypracować jakiś konsensus, bo przy każdej propozycji są jakieś głosy sprzeciwu. Można polemizować na przykład czy branie 9-miesięcznego okresu rozliczeniowego ma sens, ponieważ w tym czasie są miesiące letnie i wtedy część świadczeniodawców, w zawiązku z planami urlopowymi pracowników i pacjentów, realizuje mniejszą liczbę usług.

Czy jest możliwość przesunięcia niewykorzystanego limitu z jednego zakresu do innego?

Tak. NFZ umożliwia przesunięcie 20% środków z jednego zakresu na drugi w ramach tej samej umowy

O czym powinien wiedzieć kierownik ośrodka leczniczego lub gabinetu, który chce udzielać świadczeń na podstawie kontraktu na 2013 r? Czy można prosić o parę wskazówek?

Główna zasada, którą powinni kierować się kierownicy ośrodków czy gabinetów specjalistycznych w umowie z NFZ, jest taka, że trzeba dążyć do kompleksowego udzielania świadczeń. Czyli należy podjąć pewne decyzje, na przykład kluczową decyzją byłoby otwarcie gabinetów zabiegowych w ramach poradni specjalistycznych. Umożliwiłoby to przede wszystkim rozliczanie porad zabiegowych. Wydaje się, że w dłuższej perspektywie NFZ w ramach poszczególnych poradni specjalistycznych będzie chciał uzyskiwać jak najwięcej świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w ramach tzw. procedur zabiegowych.

Jakie wymagania merytoryczne stawia się dla personelu placówki?

W rozporządzeniach koszykowych Ministra Zdrowia można znaleźć, do jakiej poradni specjalistycznej przypisana jest jaka specjalność medyczna. Bywa tak, że do jednej poradni jest przypisanych kliku lekarzy specjalistów, którzy mogą udzielać świadczeń. Tak jest w przypadku poradni osteoporozy. W ramach tej poradni może działać aż pięciu lekarzy-specjalistów. Są to: ortopeda, ginekolog, endokrynolog, reumatolog i, co ciekawe, lekarz-internista. Jest to jedyny rodzaj poradni specjalistycznej, gdzie internista może udzielać świadczeń.

Czy określone są wymagania dla pielęgniarek i innych osób z kadry niemedycznej?

Tak. Zależy to od rodzaju poradni. Takie wymogi są zwłaszcza w poradniach, gdzie realizowane świadczenia zabiegowe.

Jakie są warunki formalne związane z wyposażeniem gabinetów i placówek medycznych?

Wymogi formalne głównie dotyczą warunków dla danej poradni, np. jaka ma być dostępność do danej diagnostyki i w jakim zakresie. Są poradnie specjalistyczne, które muszą w miejscu, w którym udzielają świadczeń zapewnić odpowiedni sprzęt medyczny, a są takie poradnie specjalistyczne, które muszą zagwarantować jedynie dostęp do tych świadczeń, czyli muszą posiadać umowę z podwykonawcą (gabinet USG, pracownia RTG).

Każdy kierownik placówki chce wynegocjować najlepszą cenę za realizację świadczeń, czy jest na to jakiś sposób?

Jest jeden uniwersalny sposób. Bardzo dobrze jest zgłosić w przystąpieniu do konkursu gotowość do udzielania świadczeń na takim terenie, gdzie nie funkcjonuje inny podmiot realizujący świadczenia w tym samym zakresie. Jeśli jest się jedynym świadczeniodawcą, istnieje szansa, że zaproponowana oferta cenowa będzie przyjęta przez NFZ. A tam, gdzie danych świadczeniodawców jest bardzo dużo, no to, siłą rzeczy, często kryterium cenowe jest kryterium rozstrzygającym o wyborze oferty.

Jak opracować harmonogram prac?

Jeśli chodzi o harmonogram, to jest to element kluczowy dla zarządzania placówką ochrony zdrowia i czasami jest bardzo dużym wyzwaniem zwłaszcza przy braku personelu medycznego, którego co raz bardziej brakuje. Coraz częściej brakuje lekarzy, którzy są gotowi udzielać świadczeń w ramach umowy z NFZ.

Jakie są sposoby rozliczania kontraktów z NFZ? Który ze sposobów jest najkorzystniejszy i dla kogo?

Są następujące sposoby rozliczania kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia: kapitacyjna stawka roczna, cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej i ryczałt. Trudno mówić o korzyściach płynących ze stosowania danego sposobu rozliczania kontraktów, bo one zostały przypisane do odpowiednich rodzajów świadczeń. Kapitacyjna stawka roczna na dzień dzisiejszy funkcjonuje w ramach rozliczeń z podstawową opieką zdrowotną. W ramach POZ lekarze świadczą nie tylko konkretne porady, ale również w jakiś sposób biorą na siebie odpowiedzialność za profilaktyką danych schorzeń i w interesie POZ jest tak prowadzić działalność, żeby pacjent był zdrowy i niekoniecznie musiał często mieć realizowane świadczenia, czyli zadaniem jest utrzymywanie pacjenta w zdrowiu. Natomiast lekarze specjaliści realizują praktycznie porady i za każdą poradę mają finansowane świadczenia. Plusem w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jest to, że wprowadzono od niedawna model, gdzie praktycznie wszystkie badania diagnostyczne stosowane w specjalistyce mają możliwość refundacji.

Czy można w jakiś skuteczny sposób dochodzić roszczeń za nadwykonania?

Na pewno można dochodzić roszczeń za nadwykonania ratujące życie. Oczywiście, o ile w leczeniu szpitalnym można wskazać te procedury, które ratują życie, o tyle bardzo ciężko wejść w ten tryb w przypadku leczenia ambulatoryjnego. Sukces w dochodzeniu roszczeń w głównej mierze zależy od możliwości finansowych danego oddziału wojewódzkiego NFZ. Jeśli Fundusz ma wolne środki finansowe, to jest szansa na uzyskanie zapłaty za nadwykonania. Jeśli NFZ w swoim planie finansowym tych środków nie posiada, to szansa na realizacja roszczeń jest dosyć wątpliwa. Część świadczeniodawców składa nawet pozwy sądowe przeciw NFZ, ale to jest długotrwała droga dochodzenia do swoich praw i nie zawsze kończy się sukcesem .

Czy świadczeniodawca może negocjować niekorzystny zapis w umowie? Czy ma jakieś możliwości?

Nie, jeśli chodzi o zapisy w umowie. Umowy zawierane są w drodze dwóch aktów prawnych. Są ogólne warunki umów. Jest rozporządzenie, które było negocjowane ze środowiskami lekarzy i świadczeniodawców w ramach pewnej formy dialogu. To rozporządzenie nadaje umowie ramy. Natomiast pozostałe elementy umowy są bardzo szczegółowe. Określone są warunki umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń i plusem jest to, że te warunki są jednakowe dla wszystkich. Gdyby można było je negocjować, dochodziłoby do takich sytuacji, że świadczeniodawcy mogliby mieć różne warunki umów i pojawił by się być zarzut nierównego traktowania podmiotów.

Kiedy NFZ może unieważnić postępowanie, proces negocjowania kontraktu?

Narodowy Fundusz Zdrowia może unieważnić postępowanie konkursowe na każdym etapie podając przyczyny, bądź nie. To jest element konkursu ofert, który rozpisuje NFZ. Należy pamiętać, że unieważnienie konkursu jest czymś innym, niż odrzucenie oferty. Są to dwa różne aspekty. Elementem niekorzystnym jest odrzucenie oferty. To najczęściej dotyczy błędów formalnych związanych z tym, że oferta jest źle sporządzona lub problemów związanych z negocjacjami z NFZ dotyczącymi najczęściej ceny, bądź innych elementów związanych z ofertą, np.: czasem udzielania świadczeń. Można zaproponować zbyt krótki okres funkcjonowania poradni, który, w porównaniu z innymi konkrecyjnymi podmiotami funkcjonującymi na rynku, może być za mało atrakcyjny dla NFZ. Fundusz wybiera te poradnie, które gwarantują dostęp do lekarzy co najmniej trzy razy w tygodniu.

Aby zminimalizować ryzyko odrzucenia oferty zachęcam do dokładnego zapoznania się z Ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

 

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała dr Alicja Adach-Kilon

Opracowała dr Marta Bobeszko-Kacperska

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.