Doniesienie naukowe

Rekomendacje postępowania okołooperacyjnego u chorych poddawanych zabiegom w zakresie odbytnicy na podstawie zaleceń ERAS 2012

Jak to właściwie jest z tymi laparoskopowymi resekcjami odbytnicy? Czy pozostawianie drenów po resekcjach odbytnicy to już historia? Czy zalecenie żucia gumy pacjentowi w 1 dobie po zabiegu operacyjnym przynosi jakiekolwiek efekty? Zapraszamy do lektury opartych na dowodach rekomendacji grupy ERAS, dzięki którym znajdą Państwo odpowiedź na powyższe i wiele innych pytań i kontrowersji z zakresu chirurgii odbytnicy.

Zapraszamy do lektury komentarzy dotyczących najnowszych zaleceń grupy ERAS na temat postępowania okołooperacyjnego u pacjentów przed zabiegami w zakresie odbytnicy. Pomimo upływu lat wciąż kontrowersyjne pozostają takie tematy jak wykorzystanie laparoskopii czy drenaż miednicy w tego typu zabiegach, a inne np. fast-track zyskały już powszechną akceptację. Opierając się na zaleceniach ekspertów pragniemy państwu przybliżyć problematykę chirurgii odbytnicy. Do artykułu wybraliśmy najciekawsze naszym zdaniem zagadnienia, jednakże zapraszamy do lektury całości zaleceń dostępnych po adresem: http://www2.erassociety.org/index.php/eras-guidelines

 

Omawianie zaleceń dotyczących chirurgii odbytnicy rozpoczynamy od omówienia postępowania przedoperacyjnego.

Czynnik psychologiczny w terapii i rehabilitacji pacjenta, niedoceniany przez wielu lekarzy odgrywa istotną rolę w prawidłowym przebiegu hospitalizacji oraz wpływa na zmniejszenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Rozmowa z chorym, poznanie jego oczekiwań, przedstawienie przebiegu okresu okołooperacyjnego wraz z zaznaczeniem możliwości wystąpienia powikłań jest istotną częścią przygotowania pacjenta do zabiegu.

Należy podkreślić istotny dla każdego chorego problem stomii. Z praktycznego punktu widzenia to lekarz jako osoba obdarzona największym zaufaniem przez pacjenta powinien zadbać o dostarczenie choremu rzetelnych informacji, zapewnić spotkanie z pielęgniarką stomijną, także z psychologiem jeżeli w ocenie lekarza istnieje taka konieczność. Jest to jedyna droga pomocy pacjentowi w radzeniu sobie z tak stresogennym czynnikiem jakim jest stomia. W wielu ośrodkach chirurgicznych regułą jest ustalenie z chorym (szczególnie otyłym) najlepszej lokalizacji przyszłej stomii przed zabiegiem operacyjnym co skutkuje lepszą współpracą z pielęgniarką stomijną, daje lepsze efekty pielęgnacyjne, polepsza dostępność stomii dla pacjenta, co w rezultacie poprawia jakość życia chorego.

Nieodłącznym elementem przedoperacyjnych konsultacji jest także rozmowa z anestezjologiem, wyjaśnienie częstych wątpliwości dotyczących podstawowych zabiegów anestezjologicznych, co w konsekwencji zmniejsza stres jakiemu poddawany jest chory.

Jak w poprzednich, przedstawianych Państwu, rekomendacjach dotyczących chirurgii w obrębie okrężnicy autorzy podkreślają, że przygotowanie internistyczne pacjenta do operacji odgrywa istotną rolę w przebiegu procesu okołooperacyjnego. Czynniki ryzyka takie jak: niewyrównana cukrzyca, nieleczone nadciśnienie tętnicze, znacząco podwyższają ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Niezwykle istotnym czynnikiem ryzyka jest także niedożywienie przed zabiegiem operacyjnym. Alarmujące są wyniki ostatniego przekrojowego badania w polskich szpitalach, które wykazało że 22,7% pacjentów w momencie przyjęcia wymaga interwencji żywieniowej (otrzymuje ją jedynie 50% z nich). Przypominamy, że od 1 stycznia 2012 we wszystkich oddziałach w Polsce w momencie przyjęcia pacjenta wymagana jest globalna ocena stanu odżywienia np. za pomocą szybkiej skali NRS (którą można pobrać m. in. tu: http://polspen.pl/jak-ocenic-stan-odzywienia-pacjentow-w-szpitalu).

Kończąc tematykę żywienia, zalecenia dopuszczają podaż węglowodanów doustnie w postaci płynnej do 2h przed zabiegiem operacyjnym. Pozostałe, istotne z punktu widzenia ryzyka powikłań infekcyjnych, postępowanie obejmuje: abstynencję od alkoholu oraz palenia papierosów w okresie przedoperacyjnym (w okresie 4 tygodni poprzedzających zabieg).

W odróżnieniu od chirurgii w obrębie okrężnicy, problem przygotowania jelita grubego przed zabiegiem w obrębie odbytnicy wydaje się być jeszcze bardziej skomplikowany, a zdania chirurgów jeszcze bardziej podzielone. Powyższy fakt wynika z konieczności oddzielnego rozpatrywania poszczególnych typów zabiegów (przednia, niska resekcja), rodzaj wykonanej stomii (jedno, dwu-lufowa, jednoczasowe odtworzenie przewodu pokarmowego), a także sposób przygotowania jelita (płukanie jelita, wlewki doodbytnicze).

Niepodważalnym jest, że płukanie jelita związane jest z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, które mogą powodować kliniczne konsekwencje szczególnie u starszych pacjentów.

W przypadku zabiegów w jednoczasowym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego wyniki przeglądu Cochrane (18 badań) nie wykazały żadnej korzyści któregokolwiek ze sposobu przygotowania (płukanie/wlewki) w stosunku do braku przygotowania. Należy jednak pamiętać, że stosunkowo często wymagane jest śródoperacyjne wykorzystanie kolonoskopii, której skuteczność ma szczególne znaczenie w przypadku podejmowania decyzji o wykonaniu stomii. Zdaniem autorów artykułu idea pominięcia płukania jelita jest słuszna oraz wymaga rozpowszechniania wśród polskich chirurgów. Jednak istnieją praktyczne przesłanki, w oparciu o które przygotowanie takie należy przeprowadzić: w przypadku jakichkolwiek wątpliwości przedoperacyjnych na temat lokalizacji zmiany, planowanej stomii (dwulufowej) czy potencjalnego wykorzystania śródoperacyjnej endoskopii.

Obowiązkowym punktem postępowania okołooperacyjnego jest okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa. Wyniki licznych badań kontrolnych są jednoznaczne: wszystkie dostępne metody profilaktyki przeciwzakrzepowej muszą być stosowane standardowo u pacjentów przed zabiegami w obrębie odbytnicy. Profilaktyka z wykorzystaniem drobnocząsteczkowych heparyn powinna być przedłużona do 4 tygodni (28 dni) u pacjentów z chorobą nowotworową lub innymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo zatorowej.

Każdy chory przed operacją w obrębie odbytnicy powinien otrzymać profilaktykę antybiotykową. Podanie pierwszej dawki antybiotyku przed nacięciem skóry (1h przed zabiegiem operacyjnym) skutecznie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych. Kontynuowanie antybiotykoterapii powinno być rozważone w sytuacji przedłużającego się zabiegu,

Dostęp laparoskopowy czy klasyczny?

Wg rekomendacji jednoznaczne wskazania, w których laparoskopia może być zastosowana z korzyścią dla pacjentów to rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) oraz nieswoiste choroby zapalne jelita grubego (IBD).

Należy podkreślić fakt, iż wciąż trwają dyskusje i liczne próby kliniczne dotyczące tego zagadnienia. Bez wątpienia chirurgia laparoskopowa niesie ze sobą wiele korzyści dla pacjenta poddawanego zabiegowi, takie jak: krótszy czas niedrożności po zabiegu, lepsza tolerancja żywienia doustnego, zmniejszenia ryzyka powikłań infekcyjnych miejsca operowanego. Należy podkreślić, że zabiegi laparoskopowe w obrębie odbytnicy są trudne technicznie. Z tego względu rekomenduje się, aby były przeprowadzane w doświadczonych ośrodkach chirurgicznych. Takie ograniczenie, wraz z długą krzywą uczenia powodują powolne popularyzowanie i utrudniają zdobywanie odpowiednich kwalifikacji przez młodych chirurgów. Wykorzystanie chirurgii laparoskopowej podnosi znacznie koszty zabiegu w stosunku do operacji klasycznych, co także zniechęca ośrodki chirurgiczne do powszechnego wykorzystania tych technik (szczególnie w krajach rozwijających się).

Podsumowując panel ekspertów rekomenduje wykorzystanie laparoskopii jako dostępu podczas zabiegów w obrębie odbytnicy (ale także proktokolektomii), do których wskazaniem są choroby nienowotworowe tej okolicy.

Wykorzystanie laparoskopii w przypadku leczenia operacyjnego nowotworów odbytnicy pozostaje dyskusyjne i w większości przypadku ogranicza się do prób klinicznych, a przez samych autorów rekomendacji opisane jest jako „kontrowersyjne”.

Zainteresowanych tą tematyką chirurgów zachęcam do śledzenia wyników prób klinicznych: ACOSOG Z6051 (USA), COLOR II (EU). Jestem przekonany że po opublikowaniu ostatecznych wyników rozpocznie się owocna debata na temat laparoskopii w leczeniu nowotworów odbytnicy. Nieco odmienne zdanie reprezentuje brytyjskie badanie CLASICC, w którym brytyjscy specjaliści pomimo wysokiego odsetka konwersji rekomendują tą metodę. Kolejnym badaniem, do którego śledzenia zachęcam jest brytyjskie badanie o akronimie EnROL (laparoskopowe resekcje jelita grubego z protokołem przyspieszonej rehabilitacji okołooperacyjnej), o którym mogą państwo więcej przeczytać w naszym artykule: EnROL – laparoskopowe resekcje jelita grubego z protokołem przyspieszonej rehabilitacji okołooperacyjnej

Kończąc tą część rekomendacji należy pamiętać, że dynamiczny rozwój laparoskopii, robotyki oraz coraz skuteczniejszych metod szkoleniowych nieuchronnie prowadzi do popularyzacji metod endoskopowych. Doskonale wiemy, że nie ma w chirurgii zabiegu, którego nie można wykonać technika laparoskopową. Jednak obecne stanowisko, wypracowane indywidualnie przez każdego chirurga, powinno przede wszystkim uwzględniać korzyści jakie płyną dla pacjenta z zastosowanej metody.

Nie mniej dyskusyjnym tematem poruszonym w zaleceniach eksperckich jest zastosowanie drenażu po zabiegach resekcyjnych w obrębie odbytnicy. Pomimo powołania się na wyniki 2 przeglądów systematycznych  (2004 – 6RCT, 2005 – 3RCT), w których nie wykazano różnic statystycznych w występowaniu punktu końcowego – przeciek zespolenia, panel ekspertów ocenia swoje zalecenie jako słabe. Rekomenduje tym samym podejmowanie ostatecznej decyzji w trakcie zabiegu operacyjnego. Z punku widzenia praktycznego wydaje się, że ocena warunków oraz okolicy operowanej przez chirurga bezpośrednio podczas zabiegu operacyjnego oraz analiza korzyści drenażu stanowią najlepszą przesłankę do jego zastosowania.

 

Kończąc rekomendację dotyczące chirurgii odbytnicy warto przytoczyć kilka ciekawych zdaniem autora aspektów postępowania okołooperacyjnego. Zwraca się uwagę na przeciwdziałanie hipotermii podczas zabiegu operacyjnego. Należy monitorować temperaturę pacjenta i przeciwdziałać hipotermii (wykorzystując wszystkie dostępne metody) celem zmniejszenia ryzyka powikłań pozabiegowych. Ciekawa jest propozycja (poparta wynikami badania klinicznego) wykorzystanie gumy do żucia celem zapobiegania przedłużającej się niedrożności pooperacyjnej. Już w pierwszej dobie po zabiegu zaleca się pacjentom żucie gumy, co skraca czas do ponownego podjęcia czynności skurczowej przez przewód pokarmowy. Nie ma także przesłanek do utrzymywania cewnika w pęcherzu dłużej niż 1 dobę po zabiegu operacyjnym – takie podejście usprawnia rehabilitację i przyśpiesza uruchamianie chorego.

Na koniec należy zaznaczyć, że eksperci zalecają stosowanie elementów protokołu fast-track, którego zasady są już dobrze znane wszystkim chirurgom. W tym kontekście nie dziwi zalecenie wczesnego rozpoczęcia żywienia doustnego w okresie pooperacyjnym. Eksperci potwierdzają, że picie małych ilości płynów jako pierwszy składnik diety może być włączone już w 1 dobie (4h po zabiegu operacyjnym).

Piśmiennictwo:

Nygren, J., Thacker, J., Carli, F., Fearon, K.C.H., Norderval, S., Lobo, D.N., Ljungqvist, O., Soop, M., and Ramirez, J. (2012). Guidelines for Perioperative Care in Elective Rectal/Pelvic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society Recommendations. World J Surg.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.