Doniesienie naukowe

Zespolenia jelitowe w chirurgii – teoria i praktyka

Z przyjemnością odnotowaliśmy w najnowszym World Journal of Gastrointestinal Surgery artykuł adresowany w szczególności do młodych chirurgów na temat teorii i praktyki zespoleń w chirurgii przewodu pokarmowego. Zapraszamy do lektury i dyskusji.

Niejednokrotnie mówi się że „chirurgia to przede wszystkim umiejętność dbania o detale”. Nie ma zdania, które lepiej oddawałoby istotę chirurgii w kontekście zespoleń chirurgicznych. Artykuł opublikowany w najnowszym World Journal of Gastrointestinal Surgery przedstawia wyniki najbardziej istotnych badań ostatnich kilkudziesięciu lat omawiających problematykę zespoleń chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego. Autor podpowiada jakie czynniki decydują o prawidłowo wykonanym zespoleniu, przedstawia także zagadnienia związane z wyborem i techniką wykonywanego zespolenia. Lekturę artykułu polecamy młodym chirurgom, ale także bardziej doświadczonym, celem konfrontacji doświadczenia i techniki z aktualnym stanem wiedzy opartej o dowody naukowe.

Od momentu wprowadzenia w 1970 roku staplerów mechanicznych do chirurgii przewodu pokarmowego, zaczęto publikować badania porównujące skuteczność szwu mechanicznego i zespoleń wykonywanych ręcznie. Próbowano znaleźć odpowiedź na pytanie, która z tych metod jest lepsza.

Niezależnie od zastosowanego „sposobu” szycia istnieje kilka niepodważalnych zasad podczas wykonywania zespolenia chirurgicznego: 1- precyzyjna, staranna technika, 2- prawidłowe ukrwienie końców jelita, 3- brak napięcia. Każdy chirurg musi zdawać sobie sprawę, że wszystkie te czynniki zależą od niego.

Nieszczelność zespolenia po zabiegach w zakresie okrężnicy i odbytnicy stwierdza się u 5–15% pacjentów. W przypadku zespoleń przełykowo-jelitowych i żołądkowo-jelitowych odsetek ten wynosi 5–8% (Kulig J., Nowak W., Powikłania w chirurgii jamy brzusznej; PZWL 2011).

Zespolenia w chirurgii przewodu pokarmowego można podzielić w zależności od czynników takich jak: rodzaj zastosowanego szwu (szew ciągły lub pojedynczy); ilość warstw (zespolenia jedno lub dwuwarstwowe); koniec do końca, lub bok do boku (lub kombinacje); różne rodzaje materiału (szew wchłanialny lub niewchłaniany i monofilament lub plecionka); różna technika szycia – nadśluzówkowo, lub przez całą grubość ściany; czy też rozmiar i odstępy pomiędzy szwami.

W przypadku zespolenia mechanicznego wykorzystujemy różne rodzaje staplera (różna długość wkładu, grubość szycia). Od decyzji chirurga zależy także czy pokryje on linię zszywek dodatkową warstwą szwów.

Podczas wyboru metody wykonywania zespolenia należy wziąć także pod uwagę takie czynniki jak średnice końców jelita, obecność obrzęku, kontaminacji, czy w końcu dostęp do pola operacyjnego (np. niska przednia resekcja odbytnicy).

Z powyższych akapitów jasno wynika, że wybór metody i techniki wykonania zespolenia zależy od wielu czynników i powinien pozostawać indywidualny dla każdego chirurga, po starannym przeanalizowaniu wszystkich wymienionych wyżej aspektów.

Nie wykazano dotąd niezbicie, że w zespoleniach jelitowych którakolwiek z użytych technik lub rodzaj materiału szewnego wykazują wyższość nad pozostałymi. W coraz bardziej nastawionych na obniżenie kosztów warunkach część ośrodków preferuje zespolenia szwem ciągłym, monofilamentowym, jednowarstwowo, nadśluzówkowo. Sposób ten wymaga (jak wszystkie) bardzo starannej techniki i pod tym warunkiem bardzo dobrze się sprawdza.

Autor artykułu przedstawia najważniejsze czynniki, które mają wpływ na prawidłowe gojenie zespolenia. Są to: prawidłowy stan odżywienia, prawidłowe ukrwienie zespolenia wraz z brakiem zaburzeń hemodynamicznych pacjenta. Do czynników, których wystąpienie związane jest z wystąpieniem powikłań należą: sterydoterapia, wiek, anemia, uremia, cukrzyca, nikotynizm, alkoholizm, płeć (budowa miednicy), przedoperacyjna radioterapia.

W 1991 roku opublikowane zostało randomizowane badanie kliniczne, którego rezultaty były zgodne z wynikami badań prowadzonych przez poprzednie 20 lat. Włączonych zostało 1000 pacjentów, u których porównywano wykonane zespolenia (na całej długości przewodu pokarmowego; zabiegi planowe i doraźne; randomizacja podczas zabiegu do zespoleń szwem mechanicznym vs. zespolenia szyte ręcznie). Wyniki były jednoznaczne: obie techniki wykonywania zespoleń są równowartościowe i mogą być bezpiecznie wykorzystywane w chirurgii przewodu pokarmowego.

Zespolenie jelitowo-okrężnicze

Zgodnie z wynikami metaanalizy (2007 rok) wykorzystanie staplera skutkuje mniejszą liczbą przecieków zespolenia w porównaniu do zespoleń szytych ręcznie (OR= 0,34, p=0,02) szczególnie, gdy przyczyną prawostronnej hemikolektomii jest gruczolakorak.

Po prawostronnej hemikolektomii, szczególnie ze wskazań nowotworowych stosuj zespolenie bok do boku z wykorzystaniem staplerów (poziom zaleceń 1a).

Rekomendacje dotyczące zespoleń wykonywanych podczas zabiegów z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna są takie same.

Zespolenia kolorektalne

Staplery okrężne są powszechnie wykorzystywane do wykonywania zespoleń przy przedniej, czy niskiej-przedniej resekcji odbytnicy. Czynnikami, które zdecydowały o tak powszechnym wykorzystaniu szwu mechanicznego są przede wszystkim: czas wykonania zespolenia oraz ograniczone pole operacyjne w miednicy małej – często przy niskich przednich resekcjach odbytnicy zespolenie ręczne jest niezwykle trudne technicznie lub wręcz niemożliwe. Pomimo że wyniki badań cytowane w artykule traktują zespolenie szyte ręcznie i wykonane przy pomocy staplera jako równorzędne (poziom zaleceń 1a) większość chirurgów preferuje tu zespolenie mechaniczne. Wyjątkiem są operacje „pull-trough”, gdzie zespolenie wykonuje się ręcznie.

Od kilku lat z uwagę śledzimy nowy trend w chirurgii kolorektalnej – do prawie obligatoryjnego stosowania stomii protekcyjnej (ileo- lub transwersostomii) w tego typu zabiegach.

 

Na koniec autor artykułu podkreśla, że dodatkowymi czynnikami, na które należy zwrócić uwagę podczas wykonywania zespolenia są: mobilizacja zagięcia śledzionowego okrężnicy (poprzez zmniejszenie napięcia naczyń brzeżnych polepsza ukrwienie okolicy zespolenia), oraz w przypadku zespoleń kolorektalnych wykonanie zespolenia z pozostawieniem zbiornika „colo-pouch” lub koniec do boku (zmniejsza przestrzeń martwą w miednicy – mniejsze ryzyko powstania krwiaka).

Piśmiennictwo:

Goulder, F. (2012). Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence base. World Journal of Gastrointestinal Surgery 4, 208.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.