Doniesienie naukowe

Nowa analiza kwestionuje stosowanie klopidogrelu przed PCI

Stosowanie klopidogrelu przed zabiegiem angioplastyki jest częstym zjawiskiem w wielu ośrodkach kardiologicznych. Niestety, informacje zawarte w wytycznych są konsensusem ekspertów z poziomem dowodów C. Prezentowana analiza stanowi przegląd prac oceniających wpływ stosowania klopidogrelu przed angioplastyką naczyń wieńcowych.

Antibes, Francja. Wyniki nowej metaanalizy wykazały, że korzyści płynące z wczesnego stosowania klopidogrelu wśród chorych, u których planuje się angioplastykę tętnic wieńcowych (percutaneus coronary intervention, PCI) są niewielkie [1]. Jedyną grupą odnoszącą pewne korzyści z takiego postępowania byli chorzy wysokiego ryzyka z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), przy jednoczesnym, mniejszym ryzyku wystąpienia poważnych zdarzeń sercowych, który nie wynikał jednak ze zmniejszenia śmiertelności wtórnego zastosowania klopidogrelu, twierdzi dr Anne Bellemain-Appaix (La Fontonne Hospital, Antibes, Francja) wraz ze współpracownikami w artykule z 19 grudnia 2012 r., który ukazał się na łamach Journal of the American Medical Association.

„Wykazaliśmy, że wczesne leczenie nie jest skuteczne jeżeli uwzględnimy twarde, kliniczne punkty końcowe u chorych niskiego ryzyka, zwłaszcza w przypadku planowych zabiegów PCI” − powiedział w rozmowie dla portalu heartwire główny autor dr Gilles Montalescot (Pitié Salpêtrière Hospital, Paryż). − „Pierwszorzędowym punktem końcowym tej metaanalizy była śmiertelność i bez względu na sytuację nie udało nam się uzyskać żadnej zależności; jedynie w przypadku pacjentów ze STEMI obarczonych dużym ryzykiem pojawia się pewien korzystny trend. Nie wykazano również związku z powstaniem poważnych krwawień, zatem wygląda to prawie tak, jakby wczesne stosowanie było pewnym rodzajem placebo”.

„Jest to w pewien sposób rozczarowujące dla lekarzy, którzy mocno wierzyli w to, że wczesne leczenie jest korzystne dla pacjentów i dobrze pokazuje, że potrzebujemy więcej danych potwierdzających słuszność tego typu zaleceń” − dodał. A następnie zwrócił uwagę, że dwa duże badania skupiające się na wczesnym leczeniu nowszymi lekami przeciwpłytkowymi, prasugrelem (Effient, Lilly/Daiichi Sankyo) i tikagrelorem (Brilinta, AstraZeneca), właśnie się toczą i rzucą nowe światło na tę kwestię. Dr Montalescot wytłumaczył, że ACCOAST jest największym w historii badaniem skupiającym się na wczesnym leczeniu, określającym skuteczność stosowania przed PCI prasugrelu w porównaniu z placebo u 4000 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) bez uniesienia odcinka ST, którego wyników spodziewamy się w 2013 r. Natomiast badanie ATLANTIC porównuje w grupie 1800 pacjentów ze STEMI wczesne leczenie tikagrelorem z placebo przed przybyciem do szpitala i obecnie włączono do niego połowę z zakładanej liczby chorych.

„Poczekajmy na wyniki badania ACCOAST i ATLANTIC; jeżeli badania z wykorzystaniem nowszych leków, o większej sile działania będą niekorzystne, myślę, że wczesne ich stosowanie będzie zagrożone” − prognozuje Montalescot. Uważa również, że w międzyczasie jest zasadne, aby nadal stosować wczesne leczeniu u pacjentów ze STEMI przed PCI a zaprzestać w grupie chorych o małym ryzyku, bez STEMI i u których wykonuje się planową interwencję wieńcową. Mimo to przyznaje, że „trudno jest zmienić praktykę kliniczną, gdyż mówimy o lekach, które są już dostępne od długiego czasu i w tych sytuacjach stosowane są przez długi czas”.

Wskazówki do stosowania wczesnego leczenia klopidogrelem głównie opierają się na konsensusie ekspertów

Montalescot wyjaśnił portalowi heartwire, że wszystkie wytyczne dotyczące STEMI, OZW bez uniesienia odcinka ST i procedur planowych dla stabilnej choroby wieńcowej „w sposób jasny zalecają wczesne leczenie klopidogelem pacjentów przed wykonaniem PCI, jednak bardzo mało badań klinicznych ukierunkowanych było dokładnie na ten problem. Dlatego te zalecenia cechują się poziomu wiarygodności C, co wskazuje na brak rzetelnych danych; w większości jest to konsensus ekspertów”.

Dlatego też grupa z Francji, aby ocenić związek pomiędzy wczesnym leczeniem klopidogrelem a śmiertelnością i poważnymi krwawieniami po PCI, zdecydowała się na przegląd informacji i stworzenie metaanalizy zawierającej dane pochodzące z randomizowanych badań i rejestrów, obejmujących pacjentów z chorobą wieńcową (stabilną lub OZW), którzy przechodzili zabieg cewnikowania serca w celu wykonania potencjalnej rewaskularyzacji.

Wybrano 15 artykułów opublikowanych pomiędzy sierpniem 2001 r. a wrześniem 2012 r., które spełniały kryteria włączenia: sześć randomizowanych badań kontrolowanych (randomized controlled trial, RCT), dwie obserwacyjne analizy RCT i siedem badań obserwacyjnych. Wczesne leczenie zdefiniowane zostało jako podanie klopidogrelu przed PCI lub przed cewnikowaniem naczyń wieńcowych. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi w zakresie skuteczności i bezpieczeństwa były: całkowita śmiertelność i poważne krwawienia. Drugorzędowy punkt końcowy obejmował wystąpienie niekorzystnych zdarzeń sercowych (major adverse cardiac events, MACE).

Spośród 37 814 włączonych do analizy pacjentów, 8608 pochodziło z RCT, 10 945 z obserwacyjnych analiz RCT i 18 261 z badań obserwacyjnych; w swojej analizie badacze oddzielili RCT od badań obserwacyjnych.

W grupie chorych pochodzących z RCT wczesne leczenie klopidogrelem nie było istotnie związane ze zmniejszeniem całkowitej śmiertelności, w stosunku do braku leczenia (ryzyko bezwzględne 1,54% vs 1,97%, iloraz szans 0,80; p=0,17) lecz wiązało się z mniejszym ryzykiem wystąpienia MACE (9,83% vs 12,35%, OR 0,77; p<0,001).

Wczesne leczenie klopidogrelem vs brak leczenia nie wiązało się także z istotnie większym ryzykiem poważnych krwawień w analizie randomizowanych badań klinicznych (ryzyko bezwzględne 3,57% vs 3,08%, OR 1,18; p=0,18).

Jak zaznaczyli badacze, wyniki te były analogiczne wśród analiz obserwacyjnych RCT oraz badań obserwacyjnych.

Pacjenci mniejszego ryzyka nie powinni być nadmiernie leczeni: zarzucone wczesne leczenie

„Wydaje się, że pacjenci większego ryzyka ze STEMI zyskują najwięcej po wprowadzeniu wczesnego leczenia” − mówią autorzy. − „Z drugiej strony, pacjenci, u których wykonuje się planowe PCI nie odnoszą wyraźnych korzyści, co kwestionuje potrzebę stosowania tego standardowego schematu, przynajmniej w przypadku pacjentów małego ryzyka”.

„Powinniśmy przedyskutować kwestię wczesnego leczenia, ponieważ w sposób wyraźny dane te nie są zbyt mocne” − skomentował Montalescot − „i to co widzimy w analizie obejmującej 37 000 pacjentów jest drobnym czynnikiem wpływającym na miękkie, niedokrwienne punkty końcowe u chorych dużego ryzyka i wyraźnie bez wpływu na twarde punkty końcowe”.

Zaznacza, że praktyka wczesnego leczenia jest szczególnie kwestionowana w przypadku chorych, u których wykonywane jest tzw. PCI ad hoc – tych, którzy przyjeżdżają do pracowni w celu wykonania koronarografii i „możliwego” PCI. „Nawet w moim ośrodku, u pacjentów tych stosujemy klopidogrel dzień przed przybyciem do pracowni w celu wykonania zwykłej koronarografii; nie ma to sensu, ponieważ nie wiadomo, czy dany pacjent jest kandydatem do PCI. Zwiększamy ryzyko krwawienia oraz w sytuacji, gdy wykonujemy PCI nie ma wówczas korzyści. Powinniśmy być bardzo ostrożni i nie narażać pacjentów na nadmierne leczenie”.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Piśmiennictwo:

1. Bellemain-Appaix A, O'Connor SA, Silvain J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, CV events, and major bleeding among patients undergoing PCI. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507-2517.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.