Z polskiej perspektywy

Mazowsze vs. Podlasie – jak wygląda opieka nad chorym z ostrym zespołem wieńcowym?

Prof. dr hab. n. med. Bożena Sobkowicz

Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Na Podlasiu program leczenia ostrych zespołów wieńcowych został uruchomiony w już w 2000 roku. Podlasie było drugie po Zabrzu. Startowaliśmy od zera, z małymi środkami finansowymi, ale udało się ujednolicić system postępowania, co przełożyło się na centralizację i na szybkie leczenie szpitalne - w wywiadzie dla FaktówMedycznych.pl mówi prof. dr hab. Bożena Sobkowicz z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

FaktyMedyczne.pl: Czy wszędzie w Polsce opieka nad chorym z ostrym zespołem wieńcowym wygląda tak samo? Spróbujmy porównać Podlasie, które Pani Profesor reprezentuje, do Mazowsza…

Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Na ten temat sporo danych dostarcza literatura. Na przykład autorzy Ostrzycki i wsp. (2008) przeanalizowali ponad 300 pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST leczonych w dużym, referencyjnym szpitalu w Warszawie i zadali sobie pytanie, jak ci ludzie dotarli do szpitala. Blisko 70% pacjentów zostało przekazanych z innego szpitala. Najpierw trafili do najbliższego szpitala, skąd zostali skierowani do ośrodka z pracownią hemodynamiczną. To oczywiście znacznie zwiększa opóźnienie. Tylko 18% z tej grupy zostało przywiezionych błyskawicznie przez pogotowie ratunkowe. W grupie pacjentów przywiezionych przez pogotowie ratunkowe, czas od początku bólu do dotarcia do szpitala trwał do 2 godzin u ponad 30%. W grupie osób, które trafiły poprzez szpitale, przychodnie lub przyjechali sami, w dwóch godzinach od momentu wystąpienia bólu zmieściło się zaledwie 13%. To jest dramatyczna różnica w statystyce. No i też, to co zauważyłam jako praktyk, autorzy udowodnili metodami naukowymi – mężczyźni znacznie szybciej reagowali na ból wieńcowy – w ciągu dwóch godzin od początku bólu do właściwego szpitala zdążyło dotrzeć blisko 20% mężczyzn i zaledwie 6% kobiet. Kobiety trochę inaczej chorują na chorobę wieńcową, są też bardziej cierpliwe i bardziej skłonne odwlekać wezwanie pogotowia.

Pokazano też ważne dane statystyczne dotycząc ą śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Mianowicie wynosiła ona niewiele ponad 3% u pacjentów, którzy docierali do szpitala w ciągu 2-6 godzin. Natomiast w grupie chorych, którzy dotarli w czasie powyżej 6 godzin, śmiertelność wewnątrzszpitalna była wyraźnie wyższa. To jeszcze jeden dowód na to, jak ważna jest czas i szybki transport.

FaktyMedyczne.pl: A jak sytuacja wygląda na Podlasiu?

Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Województwo podlaskie jest słabo zaludnione, ma 1,2 mln mieszkańców na 20 tys. km kw. powierzchni. Na tym terenie jest 16 szpitali rejonowych i największa odległość jaka występuje pomiędzy szpitalem rejonowym a centralą, czyli Białymstokiem, to jest 150 km. W czasach, kiedy organizowano program leczenia ostrych zespołów wieńcowych, to właściwie tylko jedna pracownia pełniła pełny dyżur 24-godzinny 7 dni w tygodniu. Na Podlasiu program ten został uruchomiony w już w 2000 roku i Podlasie było drugie po Zabrzu. Jestem z tego bardzo dumna, gdyż startowaliśmy od zera, z małymi środkami finansowymi, ale udało się zmobilizować Marszałka Województwa do ujednolicenia systemu postępowania. Zmodernizowano karetki, zainstalowano możliwość rejestracji EKG, teletransmisje, zaangażowano także pogotowie lotnicze do transferowania pacjentów z tych najbardziej oddalonych miejsc. To przełożyło się na centralizację i na szybkie leczenie szpitalne. Natomiast, okazało się, że najmniejsza śmiertelność z powodu zawału serca występowała wśród mieszkańców Białegostoku, co było związane z najkrótszym czasem transportu do szpitala. Czas od początku bólu do pierwszego kontaktu z personelem medycznym, to było średnio aż 130 minut! Czyli opóźnienie ze strony pacjenta było powyżej 2h, i mniej więcej drugie tyle upłynęło do udrożnienia naczynia, czyli czas uśredniony dla tej dużej grupy pacjentów to prawie 4 godziny (Dobrzycki i wsp. 2006).

U części chorych na miejscu przeprowadzano fibrynolizę (takie było założenie badania). I wtedy czas od początku kontaktu medycznego do fibrynolizywynosił zaledwie 44 minuty, czyli 1/3 tego poprzedniego czasu. U 3 osób z grupy leczonych fibrynolitycznie udało się uniknąć zawału. Nie jest to może wiele, ale to jeszcze raz pokazuje, że jeżeli zareagujemy szybko, to mamy szansę na to, aby zawału w ogóle nie było.

FaktyMedyczne.pl: Czy zatem można powiedzieć, że jeżeli chodzi o leczenie ostrych zespołów wieńcowych w Polsce, to jest ona na wysokim poziomie, ale ciągle najpoważniejszym przeciwnikiem jest czas dotarcia do pracowni hemodynamicznej?

Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Tu powołam się pracę, opublikowaną w Kardiologii Polskiej w 2011 roku, której pierwszym autorem był prof. Lech Poloński. Dotyczy ona właśnie opóźnienia w terapii reperfuzyjnej w skali całej Polski. W badaniu tym wzięło udział blisko 285 tys. chorych i około 500 ośrodków. Przeanalizowano lata od 2005 do 2009. Autorzy pokazali, że w ciągu tych pięciu lat zwiększyła się dostępność do reperfuzji, coraz więcej pacjentów miało wykonywane procedury udrożniania i udało się nieco skrócić te drogie nam czasy od wystąpienia bólu do hospitalizacji. Jednak mimo wszelkich, coraz większych udogodnień i możliwości, jakie w naszym kraju są, to niestety czas ten waha się między 3,5 a 4 godziny. A opóźnienie szpitalne – przyjęcie pacjenta do izby, przyjęcie na oddział, odwiezienie do pracowni, to ciągle jest prawie pół godziny.

FaktyMedyczne.pl: Czy mogłaby Pani Profesor przytoczyć przypadek kliniczny, który szczególnie utkwił Pani w pamięci?

Prof. dr. hab. Bożena Sobkowicz: Są dwa takie charakterystyczne przypadki. Pierwszy to jest przypadek Małgorzaty, 51-letniej krawcowej, która dotychczas nie chorowała, natomiast paliła papierosy i stosowała doustną antykoncepcję hormonalną. Przyjechała do nas w trzeciej godzinie typowego bólu zawałowego, czyli czekała ponad 2 godziny z zawiadomieniem pogotowia. Z wywiadu wynikało, że podobne, ale przemijające, bóle odczuwała przy większych wysiłkach fizycznych już od tygodnia. Natomiast nie wiązała ich z sercem, a ponieważ mijały, chciała to przeczekać, nie poradziła się lekarza. Gdyby wtedy zgłosiła się do lekarza, to zapewne do zawału w ogóle by nie doszło. Oczywiście był to zawał z uniesieniem odcinka ST ściany przedniej. W koronarografii uwidoczniono olbrzymią skrzeplinę w gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, zamykającą ją bardzo wysoko, w miejscu odejścia od pnia lewej tętnicy wieńcowej. Tętnica została udrożniona. Tu siłą rzeczy o złotej godzinie nie mogło być mowy, zawał dokonał się. Można tylko powiedzieć, że szczęśliwie nie był to bardzo rozległy i okaleczający zawał.

I drugi przypadek, przypadek Stanisława. To był 62-letni elektryk, niechodzący do lekarza, palący papierosy. Do pracy przyszedł w poniedziałek na 7:00. Około 8:30 doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Koledzy próbowali robić masaż serca, po mniej więcej 15 minutach przyjechała karetka R. Uzyskano powrót spontanicznego krążenia. W szpitalu, w centrum Białegostoku byli o 9-tej. Pacjent, gdy przyjechał do szpitala był nieprzytomny i zaintubowany, ale miał prawidłowe tętno i ciśnienie krwi. Wykonano EKG – był to zawał z uniesieniem ST ściany dolnej. W ciągu kolejnych 30 minut pacjent znalazł się na stole hemodynamicznym. W koronarografii okazało się, że zaczopowana jest gałąź okalająca i niestety chory ten ma bardzo wiele zmian w innych tętnicach wieńcowych. Udrożniono naczynie odpowiedzialne za zawał. Efekt, jeśli chodzi o funkcję serca, był całkiem niezły. Z wyników badania echokardiograficznego serca, widać było, że lewa komora jest bardzo przerosła, także prawdopodobnie ten pacjent chorował na nadciśnienie, ale do lekarza nie chodził, więc nie było to potwierdzone. Niestety, chory nie odzyskał świadomości i mimo że był hemodynamicznie stabilny, zmarł po 6 tygodniach na skutek ciężkich powikłań związanych właśnie zatrzymaniem krążenia. Skuteczna resuscytacja nie uchroniła go przed niedotlenieniem mózgu, ciężkim zapaleniem płuc i sepsą.

Rozmawiała dr Alicja Adach-Kilon

Piśmiennictwo:

  1. Ostrzycki, A., Sosnowski, C., Borowiec-Kocańda, A., Żera, T., Pieńkowska, K., Drop-Dzwonkowska, D., Chwyczko, T., Kowalik, I., and Szwed, H. Artykuł oryginalny Opóźnienie leczenia ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej w materiale ośrodka zlokalizowanego w pobliżu centrum Warszawy. Kardiol Pol 2008; 66: 609–614
  2. Dobrzycki S, Mężyński G, Kralisz P i wsp. Is transport with platelet GP IIb/IIIa inhibition for primary percutaneous coronary intervention moreefficient than on-site thrombolysis in patients with STEMI admitted to community hospitals?Randomised study. Early results. Kardiol Pol 2006; 64: 793–799
  3. Poloński, L., Gąsior, M., Gierlotka, M., Wilczek, K., Kalarus, Z., Dubiel, J., Rużyłło, W., Banasiak, W., Opolski, G., and Zembala, M. Co się zmieniło w leczeniu zawału serca z uniesieniem odcinka ST w Polsce w latach 2003-2009? Dane z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych (PL-ACS). Kardiol Pol 2011; 69: 1109–1118

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.