Z polskiej perspektywy

YES WE CAN! Badanie VASP-Guided PCI

Założenie badania
Badania kliniczne wskazują, że odpowiedź chorych na klopidogrel jest osobniczo zmienna. Zmienność ta zależna jest od wielu czynników zarówno genetycznych, jak i klinicznych.        W grupie chorych z niską odpowiedzią na klopidogrel wzrasta ryzyko poważnych powikłań sercowo-naczyniowych (major adverse cardiac events, MACE), jak i zakrzepicy w stencie. Wśród różnych metod oceniających aktywność płytek po zablokowaniu klopidogrelem zwraca się uwagę na wartość indeksu fosfoproteiny stymulującej rozszerzenie naczyń (vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP). VASP >50% częściej wiąże się z wystąpieniem MACE w obserwacji 6 miesięcznej.
 
Projekt badania
Ocena strategii opartej na indywidualnym monitorowaniu wskaźnika VASP, z podawaniem dodatkowych dawek nasycających klopidogrelu, celem zmniejszenia częstości zakrzepicy w stencie u chorych z niską odpowiedzią na klopidogrel.
 
Grupa badana
Grupę badaną stanowiło 429 chorych, kierowanych do PCI z powodu dusznicy bolesnej lub ostrego zespołu wieńcowego, nie wymagających wykonania zabiegu w trybie nagłym.
 
Terapia
Z grupy  =1122 chorych do dalszego badania zakwalifikowano n=429 chorych, u których VASP był ≥50%. Chorych z tej grupy randomizowano do grupy kontrolnej (n=215 chorych) lub do grupy, w której dalsze postępowanie zależało od wartości VASP (n=214 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali przed zabiegiem PCI 250 mg ASA i 600 mg klopidogrelu w dawce nasycającej. W grupie, w której dalsze postępowanie zależało od wartości VASP, w przypadku utrzymywania się wartości ≥50% ponownie podawano 600 mg klopidogrelu po 24 godzinach. Czynność tę powtarzano trzykrotnie, jeżeli w dalszym ciągu wynik VASP był ≥50%. Badania kontrolne zostały przeprowadzone po 30 dniach od wykonania PCI.
 
Punkty końcowe
Pierwszorzędowy punkt końcowy: pewna zakrzepica w stencie według definicji ARC (Academic Resaerch Consortium) w ciągu 30 dni.
Drugorzędowy punkt końcowy: MACE, zgon sercowy, zawał, rewaskularyzacja z powodu niedokrwienia. Duże i małe krwawienia według kryteriów TIMI w ciągu 30 dni.
 
Wyniki
Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 80% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 62% chorych, przebyty zawał u 28%, cukrzycę u 36%, hiperlipidemię u 60%. Palacze stanowili 55% badanych. Średni BMI wynosił 28 kg/m2.
Dusznica bolesna wystąpiła u 48% chorych, a ostry zespół wieńcowy u 52%. Średnio implantowano 1,8 stenta na jednego chorego. Inhibitory receptora GP IIb/IIIa włączono u 24% chorych.
Wskaźnik VASP po pierwszej dawce klopidogrelu wyniósł 67%. W grupie, w której dalsze postępowanie zależało od wartości VASP, po kolejnej dawce klopidogrelu wskaźnik wyniósł 37%. Pomimo podania 4 dawek klopidogrelu (łącznie 2400 mg) u 8% chorych wskaźnik VASP w dalszym ciągu był ≥50%.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zakrzepicę w stencie stwierdzono u 10 chorych (4,7%)   w grupie kontrolnej i u 1 chorego (0,5%) w grupie, w której dalsze postępowanie zależało od wartości VASP (p = 0,03).
 
Tabela 1. Wczesna zakrzepica w stencie
 
 
Grupa kontrolna
(n = 215)
n(%)
VASP-guided
(n = 214)
n(%)
p
Ostra zakrzepica
2(0,9)
0
0,25
Podostra zakrzepica
8(3,7)
1(0,5)
0,02
Wczesna zakrzepica
10(4,7)
1(0,5)
0,01
 
Drugorzędowy punkt końcowy: MACE istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie kontrolnej w porównaniu z grupą, w której dalsze postępowanie zależało od wartości VASP
 
Tabela 2. Poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe
 
 
Grupa kontrolna
(n = 215)
n(%)
VASP-guided
(n = 214)
n(%)
p
Zgon sercowy
4(1,8)
0
0,06
Zawał
10(4,8)
1(0,5)
0,01
Rewaskularyzacja
5(2,3)
10
0,06
MACE
19(8,9)
1(0,5)
< 0,001
 
Duże krwawienia TIMI obserwowano u 2chorych (0,9%) w każdej z grup, natomiast małe u 4chorych (1,9%) w grupie kontrolnej i u 6 chorych (2,8%) w grupie, w której dalsze postępowanie zależało od wartości VASP (p = 0,08).
 
Wnioski
Dodatkowe dawki nasycające klopidogrelu podawane w zależności od stopnia zahamowania płytek, skutkują mniejszym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w stencie i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, bez wzrostu ryzyka poważnych krwawień, u chorych z niską odpowiedzią na klopidogrel ocenianą wskaźnikiem VASP.
 
Komentarz
Oznaczanie wskaźnika VASP wymaga dobrego laboratorium analitycznego, gdyż nie jest to test do wykonania przy łóżku chorego, co znacznie utrudnia wprowadzenie tej metody do rutynowej praktyki od zaraz. Jednak już w chwili obecnej posiadamy testy, za pomocą których możemy stwierdzić, że chorzy ze wskaźnikiem VASP <50% po padaniu dawki nasycającej 600 mg klopidogrelu dobrze odpowiadają na leczenie tą substancją. Jeżeli po podaniu 2400 mg klopidogrelu wskaźnik VASP jest w dalszym ciągu ≥50%, mamy do czynienia z chorym opornym na leczenie klopidogrelem i jest to chory bardzo wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań po PCI. Być może inne badania (trwa badanie GRAVITAS z wykorzystaniem aparatu VerifyNow do oceny reaktywności płytek) oceniające reaktywność płytek równie dobrze przybliżą możliwość wyłapania chorych opornych na leczenie klopidogrelem przed wykonaniem PCI. Czy zwiększenie dawki klopidogrelu po wykonaniu PCI jest dobrą strategia postępowania? Dowiemy się tego po opublikowaniu wyników badania OASIS 7. Należy również pamiętać, że możemy zwiększyć skuteczność leczenia stosując skuteczniejsze leki przeciwpłytkowe, jak prasugrel, AZD6140 czy kangrelor. Pomimo różnych wątpliwości możemy już dzisiaj przytoczyć odpowiedź dr. Francka Paganelli na pytanie, czy możemy określić chorych opornych na leczenie klopidogrelem – YES WE CAN! Tak, my możemy zidentyfikować okno terapeutyczne dla leczenia przeciwpłytkowego u chorych kierowanych do PCI, aby uniknąć MACE.
 
Opracowanie
Dr n. med. Krzysztof Stępień
 
Piśmiennictwo
Bonelio L, Camoin-Jau L, Arques S, Rossi P, Boyer C, Panagides D, Wittenberg O, Barragan P, Dignat-George F, Paganelli F Tailored clopidogrel loading dose according to platelet reactivity monitoring decrease early stent thrombosis. Presented: Paganelli F. American Heart Association Annual Scientific Sessions, New Orleans, November 2008.
 
Tailoring clopidogrel loading on the basis of responsiveness testing reduces stent thrombosis. www.theheart.org/article/918915.do
 
Tailored Clopidogrel Loading Dose According to Platelet Reactivity Monitoring to Prevent Stent Thrombosis (VASP-Guided PCI — Presented at AHA 2008. www.cardiosource.com/clinicaltrials/trial.asp?trialID=1767
 
 

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.