Doniesienie naukowe

Kardiolodzy zaskoczeni ostrzeżeniem ogłoszonym przez FDA dotyczącym interakcji klopidogrelu i inhibitorów pompy protonowej

Orlando, Floryda. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) opublikowała dzisiaj nowe ostrzeżenie w zakresie publicznej ochrony zdrowia na temat możliwych niekorzystnych działań niepożądanych pomiędzy klopidogrelem (Plavix Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis), a inhibitorem pompy protonowej (IPP) – omeprazolem (Prilosec, Procter & Gamble) [1,2].
Doniesienie ostrzega :”Nowe dane potwierdzają, iż stosowanie klopidogrelu i omeprazolu w terapii łączonej, zmniejsza skuteczność klopidogrelu. Pacjenci z ryzykiem zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu stosujący klopidogrel jako terapię przeciwzakrzepową, nie będą w pełni odnosić korzyści z tego leku, jeśli równocześnie przyjmują omeprazol”.
Moment pojawienia się powyższej informacji wydaje się dość szczególny, ponieważ zaledwie kilka tygodni wcześniej opublikowano ostateczne stanowisko FDA zawierające wyniki jedynego przeprowadzonego do tej pory randomizowanego, badania klinicznego interakcji powyższych leków, niewykazujące redukcji działania klopidogrelu u osób stosujących omeprazol.
Kardiolodzy poproszeni przez heartwire o komentarz, byli zaskoczeni nowym oświadczeniem FDA.
Dr Peter Berger (Geisinger Medical Center, Danville, Pensylwania) powiedział: „Zaskoczyło mnie ostrzeżenie FDA. Analizy podgrup z randomizowanych badań takich jak CRED, TRITON, PRINCIPLE oraz wstępne wyniki z PLATO i CURRENT donosiły o braku interakcji tych dwóch leków. Dane wykazywały jedynie indywidualne różnice pomiędzy pacjentami, uzależnione od tego, czy byli oni poddani terapii IPP, czy nie. Wstępna analiza przeprowadzona przed ukończeniem badania COGENT, zaprojektowego w celu oceny leczenia klopidogrelem i IPP vs. placebo, nie wykazała nawet najdrobniejszych sygnałów negatywnej interakcji pomiędzy obydwoma lekami. Tak więc obecne stanowisko FDA jest zaskakujące”.
Dr Christopher Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts) wyraża podobne obawy: „Z pewnością rozsądne jest, aby FDA informowała lekarzy o danych dotyczących leczenia przeciwpłytkowego, jednakże dokonana przez FDA interpretacja efektu klinicznego nie powinna wykraczać poza dowody pochodzące z badań. Jak wiemy z badania COGENT, nie stwierdzono różnic w częstości występowania niepożądanych zdarzeń klinicznych przy połączeniu klopidogrelu z omeprazolem. Rekomendacje Agencji ds. Żywienia i Leków odnośnie do zaleceń opieki klinicznej powinny opierać się na randomizowanych badaniach klinicznych z punktami końcowymi. Obecnie nie widzimy żadnych ubocznych działań kardiologicznych podczas terapii łączonej powyższymi lekami. Należałoby poczekać na publikację ostatecznych danych, a póki co nie wydaje mi się uzasadnione, aby stawiać tego typu informację na równi z zaleceniami pochodzącymi z badań klinicznych”.
„Zastanawiam się, w jaki sposób FDA zweryfikowała powyższe rekomendacje. Czy konsultowano je z odpowiednimi stowarzyszeniami naukowymi:  Amerykańskim Towarzystwem Gastroenterologicznym (American Gastroenterological Association, AGA), AHA (American Heart Association) czy ACC (American College of Cardiology)? Miejmy nadzieję, że panel ekspertów z ACC/AHA/AGA pod kierownictwem doktorów Deepak Bhatt i Roberta Harringtona będzie mógł zebrać się jak najszybciej, by powtórnie przeanalizować dane i – w razie potrzeby – uaktualnić zalecenie, dotyczące leczenia pacjentów z wysokim ryzykiem krwawień żołądkowo-jelitowych, aby przy jednoczesnej terapii kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, stosować również IPP”. Dodał także, że – jego zdaniem – dotychczasowe stanowisko w tej sprawie jest właściwe.
Specjaliści z FDA są świadomi wyników badania COGENT, które – ich zdaniem –
 może zawierać informacje o wpływie interakcji na wyniki kliniczne. Ponadto dodają: „Pomimo, iż FDA nie zrewidowała w pełni wyników badania, przydatność powyższych danych może być ograniczona ze względu na projekt badania i czas obserwacji”.
 
Nowe badania od sponsora
Z komunikatu FDA wynika, że nowe informacje, na których opiera się powyższe ostrzeżenie, pochodzą z nowych badań przeprowadzonych przez sponsora. Porównano w nich zawartość aktywnych metabolitów klopidogrelu we krwi i ich wpływ na płytki krwi u osób stosujących klopidogrel z omeprazolem oraz u pacjentów przyjmujących tylko klopidogrel. U osób stosujących oba leki stwierdzono blisko 45-procentową redukcję poziomu aktywnych metabolitów klopidogrelu i prawie 47-procentową redukcję wpływu klopidogrelu na płytki, w porównaniu z pacjentami leczonymi samym klopidogrelem. Obserwowany efekt był niezależny od tego, czy leki przyjmowano równocześnie, czy z 12-godzinną przerwą.
Opierając się na bieżących doniesieniach naukowych, w uaktualnionej ulotce klopidogrelu zamieszczono informację o możliwych interakcjach z omeprazolem i innymi lekami będącymi inhibitorami enzymu CYP2C19. Producent klopidogrelu prowadzi dodatkowe badania z długoterminową obserwacją w celu określenia tych i innych interakcji.
FDA rekomenduje, aby pacjenci stosujący klopidogrel – jeśli rozpoczęli przyjmowanie lub rozważają zastosowanie omeprazolu – skonsultowali się z lekarzami pierwszego kontaktu,. Ponadto zaleca, by chorzy stosujący klopidogrel i wymagający leków zmniejszających wydzielanie kwasu w żołądku, korzystali z produktów neutralizujących kwas solny lub antagonistów receptora H2, takich jak ranitydyna, famotydyna i nizatydyna. Zdaniem FDA leki te nie powinny wpływać na przeciwkrzepliwą funkcję klopidogrelu. Nie zaleca jednak stosowania cimetydyny.
FDA dodaje również, iż producenci klopidogrelu wyrazili zgodę na zbadanie innych możliwych interakcji leków z klopidogrelem.
Zdaniem FDA można również oczekiwać podobnego efektu ze strony innych silnych inhibitorów CYP2C19 i dlatego należałoby unikać ich stosowania w kombinacji z klopidogrelem. Chodzi tu o cimetydynę, flukonazol, ketokonazol, worikonazol, etrawirynę, felbamat, fluoksetynę, fluwoksaminę i tiklopidynę. „Ponieważ wśród innych leków z grupy IPP panuje różny poziom inhibicji, nie wiadomo, w jakim stopniu mogą one interferować z klopidogrelem. Wiadomo jednak, że esomeprazol, IPP będący składnikiem omeprazolu, hamuje działanie enzymu CYP2C19, dlatego nie powinno się go stosować w połączeniu z klopidogrelem” – czytamy w komunikacie.
FDA dodaje, iż trwają badania interakcji innych leków z klopidogrelem, a ich wyniki zostaną prawdopodobnie przedstawione podczas najbliższego posiedzenia Komitetu do Spraw Bezpieczeństwa Leków (Drug Safety Oversight Board) w listopadzie.
 
Piśmiennictwo
  1. Food and Drug Adminstration. Public-health advisory: Updated safety information about a drug interaction between clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) and omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC).
  2. Food and Drug Administration. Follow-up to the January 26, 2009 early communication about an ongoing safety review of clopidogrel bisulfate (marketed as Plavix) and omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC).
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.