Doniesienie naukowe

Kombinacje ustalonych dawek: kierunek w nadciśnieniu tętniczym?

Nowy Jork. Eksperci oświadczyli uczestnikom zeszłotygodniowego American Society of Hypertension (ASH) 2010 Scientific Meeting, że pojedyncze tabletki, połączenia ustalonych dawek leków hipotensyjnych, będą odgrywać coraz większą rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego, dając lekarzom więcej możliwości w ich „arsenale” terapeutycznym.
Ocenia się, że przynajmniej 75% pacjentów będzie wymagać skojarzonego leczenia, by osiągnąć współczesne wartości docelowe ciśnienia krwi. Wielu lekarzy przeczuwa, że pojedyncze tabletki zawierające kombinację dwóch leków hipotensyjnych mogłyby być coraz częściej stosowane w terapii początkowej. Na rynku jest dostępnych wiele takich podwójnych skojarzeń, a ASH opublikowała swoje stanowisko w wydaniach styczeń–luty 2010 i marzec–kwiecień 2010 Journal of the American Society of Hypertension, omawiając relatywne zalety i wady takich produktów i wydając zalecenia co do skojarzeń preferowanych, do przyjęcia i niedopuszczalnych [1, 2].
Zaczynają pojawiać się pojedyncze pigułki nawet potrójnej terapii. W czasie zjazdu doniesiono o trzeciej fazie jednego z takich badanych leków. Eksperci ostrzegają jednak, iż takie produkty potrójnie skojarzone są bardzo silne i powinny być przeznaczone do stosowania tylko u pacjentów trudnych do leczenia (opornych).
 
Leczenie podwójnie skojarzone: uważaj na współpłatności, wybieraj mieszanki generyczne
Na zjeździe dr Suzanne Oparil (University of Birmingham, Alabama) w wystąpieniu o skojarzonym leczeniu nadciśnienia stwierdziła, że ostatnie badania kliniczne nadciśnienia, takie jak ACCOMPLISH, zademonstrowały, że przy zastosowaniu początkowej strategii skojarzonej kontrola ciśnienia jest osiągana szybciej.
Zauważyła, że podwójne kombinacje ustalonych dawek dają wiele korzyści: wśród pacjentów często skutkują lepszym stosowaniem się do zaleceń, gdy dwie tabletki są zamienione w jedną. Stwierdziła, że mogą ponadto uprościć lekarzom miareczkowanie (dawkowanie). Prawidłowe łączenie leków hipotensyjnych – tak, że każdy składnik obniża ciśnienie w inny sposób – czyni możliwym wykorzystanie synergicznych efektów leków, często pozwalając zmniejszyć dawki każdego z nich. Podkreśliła, że to z kolei może oznaczać, że efekty niepożądane zostaną zredukowane.
Ale w nowym stanowisku ASH dotyczącym leczenia skojarzonego dr Alan H. Gradman (Western Pennsylvania Hospital, Pittsburgh, Pensylwania) i współpracownicy ostrzegają, że leczenie pojedynczą pigułką podwójnie skojarzoną może również mieć wady.
Gradman i współpracownicy twierdzą, że chociaż uproszczenie schematu leczenia poprzez zmniejszenie liczby tabletek „to atrakcyjna opcja, która powinna u wielu pacjentów poprawić stosowanie się do zaleceń, koszty to istotne zagadnienie. Markowe preparaty złożone, które nie są dostępne jako preparaty generyczne, są często droższe i mogą w niektórych przypadkach skutkować naliczeniem przez ubezpieczyciela wysokich współpłatności, które wpływają negatywnie na przestrzeganie sposobu leczenia”.
 
„Markowe preparaty złożone, które nie są dostępne jako preparaty generyczne są często droższe i mogą w niektórych przypadkach skutkować naliczeniem przez ubezpieczyciela wysokich współpłatności, które wpływają negatywnie na przestrzeganie sposobu leczenia”.
 
W oświadczeniu stwierdza się, że w USA wiele pojedynczych tabletek zawierających połączenie inhibitorów enzymu konwertującego z lekiem diuretycznym to generyki, tak samo jak połączenie inhibitor enzymu konwertującego (angiotensin converting enzyme, ACE)/antagonista wapnia (calcium-channel-blocker, CCB). „Lekarze muszą być świadomi, że istnieją takie preparaty generyczne, i należy je stosować, kiedy jest to niezbędne. Nie powinni zakładać, że połączenie w jednej tabletce poprawia stosowanie się do zaleceń w każdym przypadku, szczególnie kiedy jej zastosowanie zwiększa bezpośrednio wydatki pacjenta”.
 
Zalecenia dla terapii z zastosowaniem pojedynczej tabletki zawierającej dwa składniki
W stanowisku ASH zauważa się, że aktualne wytyczne sugerują zastosowanie w początkowej terapii nadciśnienia tętniczego dwóch leków, gdy ciśnienie tętnicze jest podwyższone o 20/10 mm Hg powyżej celu (np. wynosi powyżej 160/100 mm Hg u osób z nadciśnieniem niepowikłanym lub powyżej 150/90 mm Hg u tych z cukrzycą i innymi chorobami współistniejącymi).
Chociaż dowody naukowe popierające rozpoczynanie leczenia u takich chorych raczej pojedynczą złożoną tabletką niż dwoma oddzielnymi lekami są ograniczone, badania kliniczne wykazują, że kontrolę ciśnienia tętniczego osiąga się szybciej poprzez połączenia w ustalonych dawkach. W dokumencie stwierdza się, że ostatnie badania sugerują istnienie ważnego związku pomiędzy czasem niezbędnym do osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego i wynikami klinicznymi, a więc słuszne jest używanie pojedynczej złożonej tabletki, „gdzie wygoda przewyższa inne względy.”
 
„Lekarze muszą być świadomi, że istnieją takie preparaty generyczne, i należy je stosować, kiedy jest to niezbędne”.
Jakkolwiek autorzy podkreślają, że trzeba stosować tylko „preferowane” lub „akceptowane” połączenia dwóch leków. Jak opisano w doniesieniu heartwire z zeszłego tygodnia, w większości produktów złożonych jako diuretyk zastosowano hydrochlorotiazyd, lecz wielu ekspertów jest niezadowolonych z tego powodu i są przekonani, że lepszym wyborem diuretyku jest chlortalidon.
 
Kojarzenie leków w nadciśnieniu tętniczym: zalecenia ASH
Preferowane skojarzenie dwóch leków
Akceptowane skojarzenie dwóch leków
Nieakceptowane skojarzenie dwóch leków
Inhibitor ACE/diuretyk*
Beta-adrenolityk/diuretyk*
Inhibitor ACE/ARB
ARB/diuretyk*
CCB/diuretyk
Inhibitor ACE/beta-adrenolityk
Inhibitor ACE/CCB*
Inhibitor reniny/diuretyk
ARB/beta-adrenolityk
ARB/CCB*
Diuretyk tiazydowy/diuretyk oszczędzający potas
CCB (niehydropirydynowy)/beta-adrenolityk
 
 
Lek działający centralnie/beta-adrenolityk
 *dostępne w USA skojarzenia w pojedynczej tabletce
CCB (calcium chanel blocker) – inhibitor kanału wapniowego
ARB (angiotensin receptor blocker) – antagonista receptora dla angiotensyny
 
Poproszony o skomentowanie zaleceń ASH dotyczących preferowanych kombinacji dwóch leków dr Krzysztof Narkiewicz (Gdański Uniwersytet Medyczny), przewodniczący Europejskiego Stowarzyszenia Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension), oznajmił heartwire, że ogólnie zgadzał się z większością sugestii z wyjątkiem połączenia beta-adrenolityk/diuretyk. Oświadczył, że „istnieją ogólne mocne dowody na to, że powinno się unikać takiego połączenia”.
Dr John Flack (Wayne State University, Detroit, Michigan) zgadza się z tym. Na spotkaniu ASH przedstawił modernizacje wytycznych leczenia opracowanych przez International Society of Hypertension in Blacks (ISHIB) i stwierdził, że chociaż połączenie antagonista receptora beta/diuretyk tiazydowy zostało zaproponowane jako dopuszczalna strategia w wytycznych ISHIB, „być może otrzymało trochę zbyt wysokie notowanie, niż na to zasługiwało”. Powiedział heartwire, że w porównaniu z bardziej współczesnymi połączeniami „nie radzi sobie ono tak dobrze w zmniejszaniu ryzyka”.
Na temat innych kombinacji Flack stwierdził, że ISHIB „spędził sporo czasu nad tym i posiadamy tabelę połączeń, które razem nie działają dobrze”. Powiedział, że skojarzenia, które są najbardziej efektywne, są podobne do tych wskazanych przez ASH: CCBs/inhibitory układu renina-angiotensyna (renin-angiotensin system, RAS) (ACE-inhibitor lub antagonista receptora dla angiotensyny (angiotensin-receptor blocker, ARB) i diuretyk/inhibitory RAS, „chociaż skojarzenie diuretyk tiazydowy/CCB działa dobrze” – zauważył.
Dodał, że połączenie diuretyk tiazydowy/antagonista aldosteronu (taki jak spironolakton) jest również dobre, ale zostało oznakowane przez ISHIB jako „opcjonalne” głównie dlatego, że „nie ma żadnych danych o efektach wynikających z obniżenia ciśnienia  za pomocą tego połączenia”.
Flack zauważył, że nie widzi żadnych komplikacji związanych z mieszankami w jednej tabletce, mówiąc; „Mamy raczej coraz lepszy wybór, włączając w to leki odtwórcze, które są bardzo skuteczne, i istnieje prawdopodobnie dziesięć głównych rzeczy, których należy być świadomym, wybierając leki i rozważając monitorowanie i dawkowanie”.
 
„Istnieje prawdopodobnie dziesięć głównych rzeczy, których należy być świadomym, wybierając leki i rozważając monitorowanie i dawkowanie”.
 
Podkreśla też, że prawdziwym celem jest obniżanie ciśnienia i „ zrobiliśmy tak, by dysponować w naszych zaleceniach algorytmami uwzględniającymi aż cztery leki, a nie widziałem, by ktoś inny tego dokonał. A jeżeli nadal są problemy, zalecamy zgłoszenie się do specjalisty od nadciśnienia”.
 
Piśmiennictwo
1. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.
2. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010; 4:90-98.
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.