Doniesienie naukowe

Ostra krytyka badania JUPITER, dr Paul Ridker odpiera zarzuty

Badanie JUPITER stało się ostatnio przedmiotem krytyki autorów czterech artykułów zamieszczonych w Archives of Internal Medicine z 28 czerwca 2010 r. Najobszerniejszy komentarz opublikowała grupa autorów pod kierownictwem dr. Michela de Lorgerila z Université Joseph Fourier w Grenoble [1]. Zarzucili badaniu liczne błędy i stronniczość spowodowaną konfliktem interesów. W artykule pojawiły się także komentarze ad personam w stosunku do autorów badania JUPITER, które według części czytelników były niepokojące czy wręcz obraźliwe.
Pozostałe artykuły krytyczne wobec części wyników badania JUPITER to „artykuł specjalny” [2] napisany przez dr. Sanjaya Kaula, dr. Rayana Morrisseya i dr. George’a Diamonda z Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles, metaanaliza badań dotyczących statyn sugerująca brak redukcji śmiertelności podczas stosowania leków w prewencji pierwotnej, opublikowana przez naukowców pod kierownictwem dr. Kausika Raya z Uniwersytetu Cambridge [3], oraz artykuł redakcyjny dr. Lee Greena z University of Michigan Medical School w Ann Arbor [4].
 
Badanie JUPITER
Badanie rozpoczęło się w 2008 r. Wzięło w nim udział 17802 zdrowych mężczyzn i kobiet z prawidłowym stężeniem cholesterolu frakcji LDL, ale podwyższonym stężeniem CRP (>2,0 mg/l), których przydzielono do grupy przyjmującej placebo albo rosuwastatynę (produkowaną przez firmę AstraZeneca) w dawce 20 mg dziennie. Przerwano je po 1,9 roku obserwacji, ponieważ rosuwastatyna istotnie obniżała o 44% ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (złożonego z niezakończonego zgonem zawału serca, niezakończonego zgonem udaru mózgu, hospitalizacji z powodu niestabilnej choroby wieńcowej, rewaskularyzacji i potwierdzonego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych) w porównaniu z placebo. Zanotowano także 55-procentową redukcję ryzyka zawału serca niezakończonego zgonem, 48-procentową redukcję ryzyka udaru mózgu niezakończonego zgonem i 47-procentową redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, z powodu zawału serca lub udaru mózgu.
 
Konflikt interesów sugerowano jedynie w artykule dr. de Lorgerila. Stronniczość miałaby wynikać z ujawnionych związków finansowych dziewięciu spośród czternastu autorów ze sponsorem badania. Dodatkowo główny badacz, dr Paul Ridker z Brigham and Women’s Hospital w Bostonie, jest współwłaścicielem patentu na test CRP. Przewodniczący rady monitorowania bezpieczeństwa danych (data safety monitoring board, DSMB), która zaleciła przerwanie badania, dr Rory Collins, również jest obiektem ataków autorów. Piszą oni, że uczestniczył w przeszłości i nadal uczestniczy w wielu badaniach leków hipolipemizujących sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny, co powoduje konflikt interesów.
 
„W dzisiejszym świecie bez względu na to, jak czyste i błękitne jest niebo, zawsze znajdą się tacy, którzy widzą tylko chmury”.
 
Nie trzeba dodawać, że dr Ridker jest oburzony tymi komentarzami. W rozmowie z heartwire powiedział: „W dzisiejszym świecie bez względu na to, jak czyste i błękitne jest niebo, zawsze znajdą się tacy, którzy widzą tylko chmury”.
Na zarzut konfliktu interesów odpowiedział: „Powszechnie wiadomo o moim konflikcie wynikającym z patentu na test CRP. Na ten temat pisano otwarcie. Ale dane są danymi. Gdybyśmy chcieli zwiększyć wartość patentu, nigdy nie przeprowadzilibyśmy takich badań, bo nie chcielibyśmy ryzykować niewykazania korzyści. Patent jest własnością mojego szpitala, a nie moją, szpital zaś całkowicie podporządkowuje się rygorystycznym zasadom. Owszem, osiągam z tego tytułu pewne korzyści finansowe, ale aby mówić o konflikcie interesów, trzeba popatrzeć na dane. A dane są dobre. To jedno z najbardziej niezależnych badań kiedykolwiek przeprowadzonych. Mieliśmy całkowicie niezależną radę monitorowania bezpieczeństwa danych (DSMB), całkowicie niezależnych statystyków i tak zbudowaliśmy badanie, aby było całkowicie niezależne od przemysłu farmaceutycznego. Rory Collins jest natomiast jednym z najwyżej cenionych i najbardziej niezależnych badaczy”.
 
„Autorzy badania JUPITER są jednymi z najbardziej poważanych naukowców w całym świecie medycznym”.
 
Doktor Steven Nissen z Cleveland Clinic w Ohio, który nie uczestniczył w badaniu JUPITER, ale brał udział w innych badaniach nad statynami, mówi heartwire, że artykuł dr. de Lorgerila jest „niepokojący i po prostu obraźliwy”. Poza tym, jego zdaniem, autorzy nie dostarczyli żadnych nowych danych klinicznych, jedynie przez większość artykułu sugerują manipulację badaniem JUPITER, mającą na celu wykazanie korzyści oraz podważają uczciwość głównego badacza Paula Ridkera i przewodniczącego komisji bezpieczeństwa danych Rory Collinsa, którzy są jednymi z najbardziej poważanych naukowców w całym świecie medycznym: „To ludzie, których uczciwość naukowa jest najwyższej próby. Jako naukowcy robimy wszystko, by przyczynić się do wzbogacania wiedzy ludzkości. Doktor Ridker postępuje właśnie w ten sposób. Artykuł de Lorgerila to nie nauka. To oszczerczy atak”.
Główne argumenty naukowe podnoszone we wszystkich czterech artykułach sprowadzają się do wykazywania „braku zgodności” niektórych danych pochodzących z badania JUPITER z wynikami oczekiwanymi w takiej populacji, w szczególności niskiej śmiertelności z przyczyn sercowo- naczyniowych, ale również dużych różnic w zakresie innych punktów końcowych, takich jak udar mózgu, zawał serca i śmiertelność ogólna pomiędzy grupami przyjmującymi rosuwastatynę i placebo. Autorzy wszystkich artykułów twierdzą, że korzyści wykazane w badaniu JUPITER zostały wyolbrzymione przez decyzję o wcześniejszym przerwaniu badania.
 
Czy wcześniejsze przerwanie badania wyolbrzymiło korzyści?
„Chociaż korzyści wykazane w badaniu JUPITER są prawdziwe, to prawdopodobnie znacznie przesadzone”.
Najbardziej szczegółową krytykę naukową przedstawiono w artykule autorstwa dr. Kaula: „Często przedwcześnie przerywa się badania z powodu nieprawdopodobnie wysokich szacowanych korzyści z leczenia, które w toku dalszej obserwacji zwykle charakteryzowałyby się «regresją do średniej». Na tej podstawie uznaję, że chociaż korzyści wykazane w badaniu JUPITER są prawdziwe, to prawdopodobnie znacznie przesadzone. Wskazują bowiem, że szacunki prognozujące nieprawdopodobnie wysokie korzyści mogą być urealnione zastosowaniem ujęcia Bayesowskiego z wykorzystaniem danych uzyskanych w dotychczasowych badaniach. Zastosowanie analizy Bayesowskiej w badaniu JUPITER powoduje zmniejszenie korzyści z leczenia z 20% do 8% dla śmiertelności, z 47% do 13% dla złożonego punktu końcowego zdefiniowanego jako zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał lub udar mózgu i z 54% do 27% dla zawału serca. Uzyskane w ten sposób dane są zgodne z dotychczas uzyskiwanymi wynikami badań nad rosuwastatyną. Przy takim ujęciu rośnie również liczba pacjentów, których należy leczyć, aby zapobiec jednemu zdarzeniu niekorzystnemu (number needed to treat, NNT), ze 119 do 434, co według autorów ma istotne przełożenie na praktykę kliniczną, koszty i decyzje dotyczące polityki zdrowotnej.
Podobną opinię wyrażają w swoim artykule Ray i współpracownicy. W metaanalizie wszystkich danych dotyczących stosowania statyn w prewencji pierwotnej nie wykazali istotnego zmniejszenia śmiertelności ogólnej. Piszą, że w świetle dostępnych danych 20-procentowe zmniejszenie śmiertelności w badaniu JUPITER wydaje się znacznie wyolbrzymione, i właśnie tak często dzieje się w przedwcześnie przerwanych badaniach”.
W rozmowie z heartwire dr Kaul powiedział, że „zdecydowanie nie zgadzał się” z decyzją o przerwaniu badania przed czasem. „Prawdopodobnie było to ostatnie badanie statyn z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Około jedna czwarta ogólnej liczby pacjentów miała bardzo niskie stężenie cholesterolu frakcji LDL (poniżej 45 mg/dl). Już nigdy nie dowiemy się, jak wygląda bezpieczeństwo stosowania leku w tej grupie”. Doktor Kaul twierdzi, że jego zdaniem jedyną przyczyną przerwania badania powinno być zagrożenie bezpieczeństwa lub nieskuteczność terapii. „Przerwanie badania z powodu korzyści następuje zwykle wtedy, gdy korzyść ta jest nieprawdopodobnie duża, co służy celom sponsora. Można by znaleźć argumenty etyczne przemawiające za taką decyzją, ale co wówczas począć z większym problemem etycznym wynikającym z przeszacowania korzyści i narażenia społeczeństwa na leczenie, które może okazać się groźne? Wciąż nie wiadomo, na jakiej podstawie przerwano badanie. Czy z powodu śmiertelności, a może pierwszorzędowego punktu końcowego? Jeżeli podstawą decyzji była śmiertelność, z pewnością nie była to śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, ponieważ nie wykazano istnienia różnicy istotnej statystycznie. Jeżeli to była śmiertelność z innych przyczyn, to jaki mechanizm był przyczyną zgonów? Gdyby to wszystko było bardziej przejrzyste, dyskusja byłaby zbędna”.
 
„Jeżeli jacyś lekarze uznają, że takie dane można zlekceważyć, to proszę bardzo, tylko nie chciałbym, żeby ktoś taki opiekował się moim pacjentem albo kimś z mojej rodziny”.
 
Doktor Ridker stanowczo broni decyzji o przerwaniu badania. „Mieliśmy bardzo konserwatywną DSMB. Opublikowana wartość p<0,0001 w rzeczywistości wyniosła 10-8. To nie jest przypadkowy błąd. Komisja przeanalizowała wszystkie podgrupy i czekała na pojawienie się pozytywnych wyników w każdej z nich przed podjęciem decyzji o przerwaniu badania”. Stwierdził także, że nawet gdyby uznał argumenty krytyków, czego nie zrobi, to w badaniu JUPITER mogło pojawić się przeszacowanie korzyści o 10%, 20% czy nawet 30%, co i tak wciąż oznacza bardzo dużą korzyść. „Jeżeli jacyś lekarze uznają, że takie dane można zlekceważyć, to proszę bardzo, tylko nie chciałbym, żeby ktoś taki opiekował się moim pacjentem albo kimś z mojej rodziny”, podsumował.
Komentując wszystkie artykuły, dr Nissen zauważył: „Używając racjonalnych argumentów, dr Kaul sugeruje, że korzyści wykazane w badaniu JUPITER mogły zostać zawyżone przez fakt przedwczesnego zakończenia badania. Nawet jeżeli wniosek ten wysnuto po prawidłowej analizie, to nie wiem, jak dr Collins, przewodniczący komisji bezpieczeństwa danych DSMB, mógł podjąć inną decyzję. Gdy przerywa się badanie przedwcześnie, traci się pewną część danych, ale takie działanie nakazuje nam imperatyw moralny, by chronić bezpieczeństwo pacjentów. Jestem przekonany, że dr Collins i pozostali członkowie komisji dokładnie przeanalizowali swoją decyzję i wszystkie alternatywne rozwiązania”.
 
Czy obserwowane korzyści miały cokolwiek wspólnego z obniżeniem poziomu CRP?
Odrębnym problemem podniesionym w artykule dr. Kaula jest związek pomiędzy obniżeniem stężenia CRP a korzyściami terapeutycznymi obserwowanymi w badaniu JUPITER. Zespół dr. Kaula zauważa bowiem, że najmniejszy odsetek powikłań sercowo-naczyniowych występował u pacjentów z badania JUPITER, którzy osiągnęli „podwójny cel terapeutyczny” w postaci obniżenia LDL <70 mg/dl i CRP <2 mg/l. Obniżenie poziomu CRP nie pojawia się w wytycznych jako drugorzędowy cel terapeutyczny ze względu na brak danych klinicznych, które potwierdzałyby związek pomiędzy osiąganiem konkretnych wartości stężeń CRP a skutkiem klinicznym.
Autorzy zwracają także uwagę, że bez stworzenia dwóch ramion badania z niskim i wysokim stężeniem CRP nie można w pełni ocenić wpływu CRP na obserwowane efekty terapeutyczne. Cytują przy tym analizę post hoc przeprowadzoną przez FDA, w której pacjenci stratyfikowani na podstawie stężenia CRP uzyskiwali większą korzyść terapeutyczną ze stosowania satyn przy stężeniach poniżej mediany niż powyżej mediany.
Doktor Kaul podsumowuje swój artykuł w trzech najistotniejszych punktach: nie należy stratyfikować decyzji terapeutycznych na podstawie stężenia CRP, nie należy oczekiwać 50-procentowej redukcji ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń i nie można zapominać o diecie, ćwiczeniach, prawidłowej masie ciała i modyfikacji innych czynników ryzyka (modyfikacja stylu życia ma znacznie większe znaczenie w prewencji pierwotnej niż farmakoterapia; jeśli jednak pacjenci nie korygują nawyków, można rozważyć włączenie statyn). Takie zalecenia powinny być wystarczające do czasu opracowania kolejnych wytycznych, których ogłoszenie prawdopodobnie na nowo wywoła dyskusję.
W odpowiedzi dr Ridker cytuje wnioski z kolejnej analizy danych z badania JUPITER, opublikowanej w internetowym wydaniu American Journal of Cardiology [5], z których wynika, że podwyższone wyjściowe stężenie CRP jest związane z wyższym ryzykiem naczyniowym. Wraz ze współpracownikami napisał w tym artykule, że względna redukcja ryzyka wynikająca ze stosowania rosuwastatyny była podobna w kolejnych tercylach dla wyjściowego progu stężenia CRP, a skoro bezwzględne ryzyko było wyższe przy wyższych wartościach CRP, to i bezwzględna redukcja ryzyka była największa u pacjentów z najwyższymi wyjściowymi stężeniami CRP.
 
Wątpliwości dotyczące śmiertelności
Doktor de Lorgeril poświęca wiele miejsca brakowi zgodności pomiędzy efektami terapeutycznymi obserwowanymi w badaniu JUPITER. O ile bowiem nie wykazano istotnego statystycznie wpływu na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, to wpływ na powikłania niezakończone zgonem i śmiertelność ogólną okazał się znaczny, co jest sprzeczne z dotychczasowymi wynikami badań nad prewencja pierwotną. Pisze, że niewątpliwa redukcja śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych została ogłoszona w marcu 2008 r. jako podstawowy powód przedwczesnego przerwania badania. Co zaskakujące, nie opublikowano wtedy żadnych danych na ten temat.
Jeśli czytelnik obliczyłby śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych na podstawie danych dostępnych w publikacji, staje się jasne, że w badaniu JUPITER jest ona niespodziewanie niska w porównaniu ze śmiertelnością ogólną (pomiędzy 5 a 18% w zależności od przyjętej metody obliczeniowej), podczas gdy w populacji pochodzenia niejapońskiego i nieśródziemnomorskiego oczekiwana śmiertelność powinna wynosić około 40%. Dane dotyczące śmiertelności są niespójne epidemiologicznie, a przedwczesne przerwanie badania jest przynajmniej częściową przyczyną takiego stanu rzeczy.
 
Odpowiedź Paula Ridkera
Odpowiadając na zarzuty, Paul Ridker pisze, iż artykuł de Lorgerila zawiera tyle błędów, że nigdy nie powinien zostać opublikowany. „Nie rozumiem też, dlaczego potraktowano go jako oryginalną analizę. Nie zamieszczono w nim żadnych nowych danych. Tam są jedynie ich opinie – powiedział, dodając, że wśród autorów są znani przeciwnicy stosowania statyn. – W tym jednym artykule doliczyłem się 29 błędów. Trudno mi uwierzyć, że został on zrecenzowany przed publikacją” – kontynuuje dr Ridker, podważając prawidłowość zasad wyboru artykułów do publikacji w czasopiśmie.
 
„W tym jednym artykule doliczyłem się 29 błędów. Trudno mi uwierzyć, że został on zrecenzowany przed publikacją”.
 
Paul Ridker twierdzi, że redukcja śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych okazała się nieistotna statystycznie, ponieważ zastosowano wyjątkowo rygorystyczne kryteria definiujące zgon sercowy. „Jeśli nie można było bez wątpliwości stwierdzić, że zgon nastąpił z przyczyn sercowych, uznawano go za zgon z innych przyczyn. Tak należy prowadzić badania kliniczne. Ważna jest śmiertelność ogólna i ryzyko względne, które dla rosuwastatyny wyniosło 0,80 i było istotne statystycznie. Ryzyko względne śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosiło 0,82 i chociaż wynik ten nie był istotny statystycznie, jest całkowicie zgodny z innymi. Dlaczego ktoś martwi się, że ratujemy życie?”
Na zarzut, że dane dotyczące śmiertelności nie są zgodne z pozostałymi wynikami, dr Ridker odpowiada: „Doktor de Lorgeril twierdzi, że skoro inne badania się nie powiodły, to samo powinno stać się w przypadku badania JUPITER. To są przedszkolne argumenty. Wiele badań, które przytacza, tak naprawdę dotyczy innych grup leków. Wyrywa zdania z kontekstu”.
Paul Ridker komentuje także zarzut dotyczący przedkładania farmakoterapii nad zmianę stylu życia: „Wszyscy wiemy, że dieta, ćwiczenia i rzucenie palenia są najważniejsze w prewencji pierwotnej. Prowadzę klinikę profilaktyki pierwotnej i jestem znany z bardzo rygorystycznego forsowania zmiany stylu życia. Jednak nasze dane wskazują, że osoby odżywiające się zdrowo, niestroniące od aktywności fizycznej i niepalące, ale mające podwyższone CRP i wysokie ryzyko naczyniowe odnoszą korzyść ze stosowania rosuwastatyny w postaci zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i udarów mózgu. Czemu mielibyśmy ignorować dane, które mają tak istotny wpływ na zdrowie naszych pacjentów?”.
 
Uczestnicy badania JUPITER nie byli chorymi z grupy niskiego ryzyka
Paul Ridker pisze również: „Często się sądzi, że w badaniu JUPITER uczestniczyli chorzy niskiego ryzyka. To istotny błąd. Rzeczywista liczba zdarzeń w grupie placebo była istotnie większa niż w badaniu AFCAPS/TEXCAPS i niektórych badaniach nad nadciśnieniem tętniczym. Liczba pacjentów, których trzeba było poddać terapii, aby zapobiec jednemu zdarzeniu, była mniejsza niż w wielu wcześniejszych badaniach nad prewencją pierwotną hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego. Czy ci autorzy naprawdę sugerują, że także tych chorób nie powinno się leczyć? Rozumiem – kontynuuje dr Ridker – że dla niektórych osób nasze wyniki mogą być zaskakujące. Miażdżyca zawsze była uważana za chorobę związaną z cholesterolem, a my wykazaliśmy większą korzyść ze stosowania statyn u pacjentów z niskim niż z wysokim stężeniem cholesterolu. To może wprawiać w zakłopotanie. Zmusza do zmiany sposobu myślenia o chorobie. Ale jako lekarze musimy się zmierzyć z tym wyzwaniem”.
Wydawczyni Archives of Internal Medicine dr Rita Redberg przedstawiła heartwire punkt widzenia czasopisma, broniąc decyzji o publikacji krytycznych artykułów.
„Każdy artykuł publikowany w Archives of Internal Medicine jest recenzowany i poddawany starannej korekcie. Jesteśmy oddani misji publikowania doniesień naukowych na najwyższym poziomie, to nasza najważniejsza zasada”. Na temat czterech krytycznych artykułów dotyczących badania JUPITER powiedziała: „Opublikowaliśmy metaanalizę badań dotyczących prewencji pierwotnej, krytykę danych naukowych (nie osobistą) wynikających z badania JUPITER i dwa towarzyszące artykuły redakcyjne: jeden na temat obniżania poziomu cholesterolu i jeden o badaniu JUPITER. Starając się zachować pewną równowagę, trzeba zauważyć, że autorzy przeważającej większości artykułów popierają stosowanie statyn (często bardziej, niż wynika to z danych naukowych), zatem publikując te artykuły, pozwalamy lekarzom wyrobić sobie bardziej wyważony własny pogląd”.
 
Odpowiedź Michela de Lorgerila
Poproszony o komentarz do słów krytyki pod adresem swojego artykułu dr Michel de Lorgeril powiedział, że chciałby się dowiedzieć, jakie błędy rzekomo popełnił. Podtrzymał również wątpliwości, które podniósł w artykule, w szczególności dotyczące nieprawidłowości zauważonych w badaniu JUPITER i modyfikacji sposobu prezentacji wyników w poszczególnych publikacjach. „Zamiast spekulować na temat uczuć czy poglądów, Paul Ridker powinien najpierw wyjaśnić wiele nieprawidłowości, które występują w jego raporcie”.
Odpowiadając na zarzuty, że on sam i niektórzy współautorzy są uprzedzeni do statyn, powiedział, że czterej kardiolodzy, którzy podpisali się pod artykułem, stosują leki u swoich pacjentów zawsze, gdy to jest konieczne i poparte wynikami rzetelnych badań naukowych. Dodał, że wraz z zespołem zajmuje się właśnie krytycznym przeglądem pozytywnych badań nad lekami stosowanymi w leczeniu miażdżycy i, jak wkrótce wykażą, większość zarzutów dotyczy tych samych kwestii, które podnoszono w przypadku badania JUPITER.
Należy dodać, że, jak podaje Cardiobrief, dr de Lorgeril i jeden ze współautorów omawianego artykułu należą do grupy zwanej The International Network of Cholesterol Skeptics (THINCS), która sprzeciwia się poglądowi, że tłuszcze zwierzęce i wysokie stężenie cholesterolu przyczyniają się do rozwoju miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych.
 
Różna wskazania w Europie i w Ameryce Północnej
Wyniki badania JUPITER odmiennie wpłynęły na rejestrację wskazań do stosowania rosuwastatyny po obu stronach Atlantyku. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) zarejestrowała lek dla wskazań wynikających z badania JUPITER. Paul Ridker podkreśla, że nowe wytyczne kanadyjskie, wydane jako pierwsze po publikacji badania JUPITER, zalecają postępowanie w pełni zgodne z jego wynikami. Europejczycy natomiast nie uwzględnili tego badania w wytycznych, rozszerzając jedynie rejestrację rosuwastatyny o prewencję pierwotną u pacjentów z najwyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Niedawno dr Ridker napisał list do czasopisma Lancet, w którym skrytykował europejskie stanowisko. [6].
W rozmowie z heartwire dr Ridker tak skomentował różnice w postępowaniu: „Europejczycy nie podważają wyników badania JUPITER. Nie badają jednak CRP w ramach programu oznaczania biomarkerów, nie mogą zatem tworzyć zaleceń na podstawie poziomu CRP. Włączyli wyniki badania JUPITER do istniejącego systemu przez poszerzenie rejestracji rosuwastatyny o pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Nie zajmują stanowiska w sprawie CRP, ale przewidują stosowanie rosuwastatyny u pacjentów ze wskaźnikiem Framingham ponad 20% lub SCORE powyżej 5%. To nieznaczne poszerzenie zakresu wskazań, ale nie odzwierciedla w pełni wyników badania JUPITER. Myślę, że Europejczycy poczuli się postawieni w sytuacji bez wyjścia z powodu braku podstaw do tworzenia zaleceń na podstawie stężenia CRP. Wielu kardiologów w Europie mówiło mi, że są zawstydzeni tą decyzją, która jest kolejnym dowodem na to, że Europejczycy nie chcą prawidłowo zapobiegać chorobie wieńcowej”.
Sanjay Kaul zasugerował, że prawdopodobnie taką decyzję w Europie podjęto z powodów ekonomicznych. Tłumaczy, że pełne wdrożenie wskazań wynikających z badania JUPITER spowodowałoby powstanie ogromnej populacji pacjentów, których należałoby leczyć statynami, co byłoby bardzo kosztowne. Dlatego Europejczycy przeprowadzili analizę post hoc badania JUPITER i wybrali małą grupę pacjentów najwyższego ryzyka, u których wykazano największą korzyść w zakresie drugorzędowego punktu końcowego określonego jako zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca lub udar mózgu.
Dodał, że Europejczycy rozszerzyli nieco wskazania dla rosuwastatyny o drugorzędowy punkt końcowy analizy post hoc. Uważa jednak tę decyzje za rozsądną. „Nie jestem entuzjastą tej metodologii naukowej, ale rozumiem, dlaczego tak postąpili. Nie chcieli dawać wytycznych poszerzających wskazania do prewencji pierwotnej, bo to «rozbiłoby bank». Wybrali więc podgrupę, u której wystąpiła największa korzyść”.
 
Piśmiennictwo
1. de Lorgeril M, Salen P, Abramson J, et al. Cholesterol lowering, cardiovascular diseases, and the rosuvastatin-JUPITER controversy. A critical reappraisal. Arch Intern Med. 2010; 170:1032-1036.
2. Kaul S, Morrissey RP, Diamond GA. By Jove! What is a clinician to make of JUPITER? Arch Intern Med. 2010; 170:1073-1077.
3. Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65 229 participants. Arch Intern Med. 2010; 170:1024-1031.
4. Green L A. Cholesterol-lowering therapy for primary prevention. Still much we don't know. Arch Intern Med. 2010; 170:1007-1008.
5. Ridker PM, MacFadyen J, Libby P, Glynn RJ. Relation of baseline high-sensitivity C-reactive protein level to cardiovascular outcomes with rosuvastatin in the justification for use of statins in prevention: An intervention trial evaluating rosuvastatin (JUPITER). Am J Cardiol 2010; DOI:10.1016/j.amjcard.2010.03.018.
6. Ridker PM and Glynn RJ. JUPITER, rosuvastatin, and the European Medicines Agency. Lancet 2010; 375: 2071.
JUPITER gets a battering, but Ridker fights back – Sue Hughes, Autor tłumaczenia: lek. Michał Zabłocki
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.