Doniesienie naukowe

Ponowna, bardziej szczegółowa krytyka badania JUPITER

Boston, Massachusetts. Publikacja odnosząca się do niedawno prezentowanej krytyki badania JUPITER ukazała się 21 września w internetowym wydaniu American Journal of Cardiology [1].
W artykule autorstwa dr. Paula Ridkera, głównego badacza JUPITER, oraz statystyka badania dr. Roberta Glynna zakwestionowano tezy trzech doniesień przedstawianych przez heartwire równocześnie z publikacją na początku tego roku w Archives of Internal Medicine. Według ich autorów Ridker i Glynn zaprezentowali „zasadniczo błędnie scharakteryzowane i zinterpretowane” dane z badania.
Ridker i Glynn twierdzą z kolei, że „biorąc pod uwagę dużą akceptację danych pochodzących z badania JUPITER w publikacjach naukowych, wytycznych wydanych przez komitety i federalne organy nadzorcze”, te trzy doniesienia o łącznej objętości 12 stron druku sugerujące, że badanie było „błędnie” zaprojektowane, były dużym zaskoczeniem. Według ich autorów wcześniejsze zakończenie badania było niewłaściwe, istnieją rozbieżności pomiędzy różnymi danymi z badania, niepotrzebnie przeprowadzono analizę Bayesowską, a na wyniki badania miał wpływ„wszechobecny” przemysł.
Autorzy napisali już obszerne wyjaśnienie, które chcieli opublikować w Archives of Internal Medicine, jednak nadano mu formę krótkiego listu do redakcji. „Sądzimy, że w ten sposób pozbawiono nas możliwości odniesienia się do tak złożonych kwestii”, napisali. Zaprezentowali więc pełną odpowiedź w innym czasopiśmie „z nadzieją, że dzięki temu klinicyści będą mogli samodzielnie ocenić znaczenie tego badania”.
 
BADANIE JUPITER
Do badania JUPITER, opublikowanego po raz pierwszy w 2008 r., w którym porównano rosuwastatynę (Crestor, AstraZeneca) w dawce 20 mg i placebo, włączono 17 802 zdrowych mężczyzn i kobiet z prawidłowymi wartościami stężenia cholesterolu LDL, ale podwyższonym stężeniem CRP (>2 mg/L). W badaniu tym, wstrzymanym po obserwacji trwającej 1,9 roku, wykazano, że stosowanie rosuwastatyny wiązało się z istotną redukcją (o 44% w porównaniu z placebo) częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego, na który składały się zawał serca lub udar niezakończony zgonem, hospitalizacja z powodu niestabilnej choroby wieńcowej, rewaskularyzacja i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wykazano również redukcję występowania zawału serca niezakończonego zgonem o 55%, udaru niezakończonego zgonem o 48% i ryzyka zawału/udaru/zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 47%.
 
W heartwire publikowano wiele z tych argumentów, zanim cały artykuł pojawił się w Archives.
Jedną z najważniejszych dyskutowanych kwestii było to, czy korzyści przedstawione w wynikach badania JUPITER miały związek ze stężeniem CRP. Na ten temat Ridker i Glynn powiedzieli: „Decyzja o uznaniu ultraczułego CRP za wskaźnik dużego ryzyka była potwierdzona przeglądem danych z 54 prospektywnych badań kohortowych. Wynika z niego, że wzrost wartości względnego współczynnika ryzyka przy zwiększeniu stężenia hs-CRP o jedno odchylenie standardowe był większy niż przy porównywalnym wzroście o jedno odchylenie standardowe w przypadku cholesterolu całkowitego lub HDL”.
Autorzy zwracają również uwagę na to, że badanie to nie wyjaśnia ewentualnego efektu stosowania statyn u pacjentów z wartością hs-CRP poniżej 2 mg/L (i z niskimi wartościami stężeń cholesterolu LDL). Jednak dane pochodzące z badań AFCAPS/TEXCAPS oraz CORONA sugerują brak klinicznych korzyści w tej grupie pacjentów. Dodają również, że dane obserwacyjne pochodzące z wielu źródeł (najnowsze z badania ARIC) potwierdzają, że ryzyko bezwzględne jest niewielkie u pacjentów z niskim stężeniem LDL i hs-CRP, jednak duże u tych z niskim stężeniem cholesterolu LDL, ale podwyższoną wartością hs-CRP (czego nie uwzględnia tradycyjna skala Framingham).
 
Wyjaśnienie wcześniejszego zakończenia badania
Decyzję o wcześniejszym zakończeniu badania podjęto zgodnie z surowymi wytycznymi przygotowanymi jeszcze przed jego rozpoczęciem – wyjaśnili Ridker i Glynn.
Zwrócili także uwagę na to, że punkt, w którym powinno dojść do wstrzymania badania, przekroczono po raz pierwszy już we wrześniu 2007 r. Jednak komitet dbający o bezpieczeństwo uczestników zdecydował o kontynuacji próby i nie wstrzymał jej aż do marca 2008 r., kiedy zrobiono to jednomyślnie na podstawie wielu różnych obserwacji. Dodają ponadto, że kiedy udaje się uzyskać niebudzącą wątpliwości odpowiedź na pytanie postawione w badaniu klinicznym, osoby monitorujące jego przebieg mają etyczny obowiązek zatrzymania eksperymentu i poinformowania o tym jego uczestników oraz opinii publicznej. Podkreślają, że nawet jeśli wyniki były przeszacowane ze względu na wcześniejsze zakończenie badania, to błąd ten powinien być niewielki i nie powinien mieć istotnego wpływu na praktykę kliniczną.
 
Liczba zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych
Paul Ridker i Robert Glynn publikują również dane podważające sugestie, zgodnie z którymi na podstawie wcześniejszych danych można sądzić, że duże korzyści obserwowane w badaniu były „nieoczekiwane”, a także rozwiewają obawy dotyczące „rozbieżności” w liczbie zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jak piszą, w trakcie badania zaobserwowano 35 potwierdzonych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie rosuwastatyny i 43 w grupie placebo (HR 0,82; 95% CI 0,52–1,2). Podkreślają, że jest to wynik „prawie identyczny” jak w przypadku śmiertelności ogólnej (HR 0,80, 95% CI 0,67–0,97). Twierdzą, że jest to istotne statystycznie ze względu na małą bezwzględną liczbę potwierdzonych zdarzeń, co było wynikiem bardzo restrykcyjnie określonych kryteriów definiujących zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych.
W odniesieniu do kwestii pominięcia danych dotyczących nagłych zgonów z pierwszej publikacji wyników badania JUPITER informują o 16 zgonach w grupie przyjmujących rosuwastatynę i 25 w grupie placebo (HR 0.64; 95% CI 0,34–1,20) co, jak zauważają, jest wartością wyższą niż ta odnotowana jako śmiertelność całkowita i z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Paul Ridker i Robert Glynn wyczerpująco odnieśli się do zarzutów dotyczących konfliktu interesów, podkreślając, że badanie JUPITER zainicjowali naukowcy i że było ono wystarczająco zabezpieczone przed wpływem producentów leków. Zdementowali również informacje sugerujące, że dane dotyczące zdarzeń niepożądanych związanych z przyjmowaniem rosuwastatyny były minimalizowane jako „kłopotliwe”. Podkreślili, że w związku z tym badanie JUPITER było pierwszym dużym badaniem z użyciem statyn, które udowodniło mały, ale istotny wzrost występowania cukrzycy związanej z przyjmowaniem statyn. „Kwestia ta została wyraźnie zaznaczona już w streszczeniu oryginalnego doniesienia”.
 
Sanjay Kaul odpowiada
Poproszony o komentarz dr Sanjay Kaul z Cedars Sinai Medical Center w Los Angeles, autor jednego z oryginalnych artykułów opublikowanych w Archives, wypowiedział się jedynie na temat trzech głównych kwestii podniesionych w artykule. Według niego decyzji dotyczących leczenia nie powinno się podejmować na podstawie poziomu hs-CRP, ponieważ w badaniu JUPITER nie było ramienia obejmującego niskie wartości hs-CRP, a znaczna redukcja ryzyka była związana z wcześniejszym zakończeniem badania. Twierdzi, że odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, utrata masy ciała i kontrola czynników ryzyka przewyższa stosowanie farmakoterapii w prewencji pierwotnej. Zwrócił też uwagę na to, że dr Ridker całkowicie zgadza się z trzecim punktem, częściowo z pierwszym, a całkowicie kwestionuje drugi.
W odniesieniu do stratyfikacji ryzyka na podstawie poziomu CRP dr Kaul podkreśla, że wytyczne US Preventive Services Task Force (USPSTF) nie zalecają stosowania takiej metody, jednak znajduje się ona w wytycznych kanadyjskich. Dodaje też, że „kiedy rozsądni ludzie interpretują dane w różny sposób, wskazuje to na słabość tych danych, a nie na bezkompromisowe przyjęcie jednego punktu widzenia”. W związku z dużym efektem obserwowanym w badaniu JUPITER zgadza się on co do tego, że korzyści wynikające z leczenia są realne, choć prawdopodobnie zawyżone. „Dodatkowo wskazuje na to fakt, że obserwowana w badaniu redukcja ryzyka o 44% przewyższa wartość 25%, której spodziewali się badacze (i której używali do oszacowania wielkości próby w badaniu JUPITER)”.
 
Piśmiennictwo
1. Ridker PM, and Glynn RJ. The JUPITER Trial: Responding to the critics. Am J Cardiol 2010; DOI:10.1016/j.amjcard.2010.08.025. Available at: http://www.ajconline.org.
JUPITER criticism addressed again in more detail – Sue Hughes, Autor tłumaczenia: mgr Agnieszka Serafin
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.