Doniesienie naukowe

Nowe wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego u Afroamerykanów spotkały się z falą krytyki

Detroit, Michigan. Międzynarodowe Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego u Afroamerykanów (International Society on Hypertension in Blacks, ISHIB) opublikowało aktualizację wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym u tych pacjentów [1]. Okazały się one dosyć kontrowersyjne. Zaleca się w nich wcześniejsze rozpoczęcie leczenia, które powinno być bardziej agresywne. Oznacza to szybsze włączenie terapii złożonej w razie potrzeby oraz osiągnięcie niższych docelowych wartości ciśnienia tętniczego w porównaniu z poprzednimi rekomendacjami. Krytycy są zdania, że nie ma dowodów potwierdzających zasadność docelowych niższych wartości ciśnienia tętniczego.
Zdaniem głównego autora nowego dokumentu dr. Johna M. Flacka (Wayne State University, Detroit, Michigan) to twarde stanowisko jest uzasadnione: „Wierzymy, że te zalecenia poprawią kontrolę ciśnienia tętniczego oraz stworzą Afroamerykanom z nadciśnieniem tętniczym lepszą perspektywę leczenia”, powiedział. Wytyczne po raz pierwszy zaprezentowano w czasie spotkania American Society of Hypertension na początku tego roku i opublikowano online 4 października 2010 r. na łamach czasopisma Hypertension.
W towarzyszącym artykule redakcyjnym [2] grupa ośmiu ekspertów w dziedzinie nadciśnienia tętniczego, z których większość brała udział w dużych badaniach klinicznych obejmujących również populację Afroamerykanów, jest zdania, że aktualizacja zawiera kilka zbyt daleko posuniętych rekomendacji, które nie są oparte na dowodach z dużych randomizowanych badań klinicznych. Ponadto są one niezgodne z wynikami ostatnich badań klinicznych dotyczących rokowania u czarnoskórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
 
Aktualizacja zawiera kilka zbyt daleko posuniętych rekomendacji, które... nie są zgodne z wynikami ostatnich badań klinicznych dotyczących rokowania u czarnoskórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
 
Flack powiedział portalowi heartwire, że brak pewnych danych w niektórych rekomendacjach ISHIB sprawia, że wyniki badań można interpretować na wiele sposobów. Flack podkreślił, że nadciśnienie tętnicze to częsty problem u Afroamerykanów, u których dolegliwości w przebiegu retinopatii, niewydolności serca oraz udaru mózgu są o wiele bardziej nasilone. Wobec tego i w świetle faktu, że nie ma dowodów dotyczących szkodliwości docelowego niższego ciśnienia tętniczego, decyzję podjęto w celu osiągnięcia bardziej restrykcyjnych celów leczenia, wyjaśnił.

Dokument radykalnie wpłynie na sposób leczenia nadciśnienia tętniczego u osób czarnoskórych
W artykule redakcyjnym pod kierownictwem dr. Jacksona T. Wrighta (Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio) podkreślono, że pierwsze wytyczne ISHIB opublikowano w 2003 r. i promowano je jako autorytatywne podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego u czarnoskórych pacjentów. Jednocześnie autorzy ISHIB są ostrożni w nazywaniu aktualizacji mianem wytycznych, ponieważ może to zostać odebrane podobnie. „Z tego względu wpływ tej aktualizacji na sposób leczenia nadciśnienia tętniczego w tej populacji będzie radykalny”. stwierdził Wright.
Według Wrighta i współpracowników do pozytywnych aspektów aktualizacji należy to, że dostarczają użytecznych i praktycznych informacji na temat leczenia nadciśnienia tętniczego u osób czarnoskórych i zostały napisane przez grupę dobrych ekspertów. Niestety, mimo tych pozytywnych opinii większość artykułu redakcyjnego jest poświęcona dyskusji dotyczącej braku dowodów przemawiających za niższymi docelowymi wartościami ciśnienia tętniczego oraz jednej z terapii opartej na dwóch lekach przeciwnadciśnieniowych.
W nowej aktualizacji wytycznych ISHIB Afroamerykanów z nadciśnieniem tętniczym podzielono na dwie grupy ryzyka: prewencji pierwotnej z docelowymi wartościami ciśnienia poniżej 135/85 mmHg oraz prewencji wtórnej z docelowymi wartościami ciśnienia poniżej 130/80 mmHg. Osobom czarnoskórym bez innych obciążeń, z wartościami ciśnienia równymi lub przekraczającymi 115/75 mmHg w celu obniżenia ciśnienia tętniczego zaleca się modyfikację stylu życiu.  
Według Flacka i współpracowników wybór nowych niższych docelowych wartości ciśnienia tętniczego poniżej 135/80 mmHg u osób z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym opiera się na dowodach pochodzących z trzech badań obserwacyjnych oraz trzech badań randomizowanych: Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS; n=902; 177 osób czarnoskórych), badania europejskiego CARDIOSIS (n=111; bez udziału osób czarnoskórych) i Trial of Preventing Hypertension (TROPHY; n=772; 79 czarnoskórych), jak również na osiągniętych wartościach ciśnienia tętniczego na podstawie danych z badania Antihypertensive and Lipid-Lowering Heart Attack Prevention Trial (ALLHAT).
Zdaniem autorów artykułu redakcyjnego tylko w badaniach TOMHS oraz CARDIOSIS zaobserwowano zdarzenia kliniczne, a w badaniach CARDIOSIS i ALLHAT włączone populacje pacjentów znacznie różniły się od populacji z grupy małego ryzyka, w której zaleca się niskie docelowe wartości ciśnienia tętniczego.
 
Wytyczne tworzą zalecenia, które nie zawsze są oparte na wynikach badań klinicznych.
 
Flack powiedział portalowi heartwire: „Zdajemy sobie sprawę, że nie wszystkie nasze zalecenia opierają się na wynikach randomizowanych badań klinicznych z udziałem Afroamerykanów. Niektóre z nich bazują na ekstrapolacji danych z innych populacji. Z drugiej strony zdarza się, że wytyczne nie zawsze mają źródło w wynikach badań klinicznych, a więc to, że opublikowaliśmy nasze stanowisko, nie jest niczym nowym”.
 
Nie ma zgody na wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg u czarnoskórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z towarzyszącą cukrzycą.
 
W artykule redakcyjnym autorzy są zdania, że niższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego w prewencji wtórnej stanowią nawet poważniejszy problem. Oznacza to, że dla większości czarnoskórych pacjentów docelowe wartości ciśnienia wynoszą poniżej 130/80 mmHg.
Jednocześnie podkreślają, że nie ma jeszcze wyników badań klinicznych oceniających wpływ na rokowanie odległe, które zaprojektowano w celu porównania docelowych wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg z wartościami poniżej 140/90 mmHg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz przerostem lewej komory serca, dużym ryzykiem według skali Framingham lub zespołem metabolicznym. Natomiast są wyniki badań dotyczące czarnoskórych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek czy cukrzycą.
Autorzy artykułu redakcyjnego większość energii skupili na argumentacji przeciw niższym wartościom ciśnienia tętniczego u czarnoskórych chorych z cukrzycą, cytując wyniki badania ACCORD BP opublikowanego na początku tego roku. W próbie tej u badanych z cukrzycą, z których 61% stanowili pacjenci czarnoskórzy, porównywano docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego wynoszące odpowiednio poniżej 140 mmHg oraz poniżej 120 mmHg. Nie stwierdzono różnic w odniesieniu do złożonego punktu końcowego między grupami.
Obserwowano istotne korzyści wynikające z niższych wartości ciśnienia tętniczego dotyczące częstości występowania udaru mózgu. Ogólne wyniki w podgrupach nie wskazują jednak na korzyści u poszczególnych ras, „z tego względu trudno jest wnioskować, że czarnoskórzy pacjenci z cukrzycą odniosą korzyści z niższych docelowych wartości ciśnienia tętniczego”, twierdzi Wright i współpracownicy.
 
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wyjściowego ryzyka
Kategoria ryzyka
Zalecane postępowanie terapeutyczne
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego
mmHg
Prewencja pierwotna
 
 
Wartości ciśnienia tętniczego >135/85 mmHg bez uszkodzenia docelowych narządów, przedklinicznej postaci chorób układu krążenia (CVD)c lub CVDd
Modyfikacja stylu życiaa (poniżej 3 miesięcy bez leków) + leki
<135/85
Prewencja wtórna
 
 
Uszkodzenie docelowych narządów b,c,d, >130/80 mmHg z uszkodzeniem narządów docelowychb, przedkliniczna postać CVDclub obecność CVDd
Modyfikacja stylu życiaa + leki
<130/80
a. kompleksowa modyfikacja stylu życia trwająca trzy miesiące lub krócej bez leczenia farmakologicznego, jeśli wartości ciśnienia tętniczego wynoszą <145/90 mmHg bez uszkodzenia docelowych narządów lub innych czynników ryzyka zwiększających ryzyko zgonu
b. zdefiniowane jako stosunek albuminy: kreatyniny >200 mg/g, eGFR <60 ml/min na 1,73 m2 lub cechy przerostu lewej komory serca w EKG lub badaniu echokardiograficznym
c. wskaźniki przedklinicznych chorób układu krążenia obejmują: zespół metaboliczny, wynik wg skali ryzyka Framingham >20%, stan przedcukrzycowy (nieprawidłowa glikemia na czczo 100–125 mg/dl), nieprawidłową tolerancję glukozy (dwie godziny po teście obciążającym glukozą 140–199 mg/dl) lub cukrzycę
d. choroby układu krążenia obejmujące niewydolność serca (skurczową lub rozkurczową), chorobę wieńcową/stan po zawale mięśnia sercowego, chorobę naczyń obwodowych, udar mózgu, przemijający epizod niedokrwienia i/lub tętniak aorty brzusznej
 
Flack powiedział portalowi heartwire: „Zbadaliśmy zdefiniowany wcześniej punkt końcowy, jakim był udar mózgu. Częstość jego występowania znacząco zredukowana w badaniu ACCORD BP jako uzasadnienie utrzymywania ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg. Rzeczywiście można by dyskutować, czy nie jest to zbyt ostrożne zalecenie. Zacytowaliśmy również wyniki normotensyjnej części badania Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) w celu oceny tych wartości w odniesieniu do redukcji retinopatii w przypadku agresywnej kontroli ciśnienia tętniczego”.
Autorzy redakcyjni w komentarzu zauważają, że twórcy wytycznych ISHIB są skłonni akceptować wyniki normotensyjnej części znacznie mniejszego badania ABCD z udziałem 480 pacjentów, dotyczącego wpływu na zdarzenia sercowo-naczyniowe oraz retinopatię, jako podważenie wyników badania ACCORD BP, pomimo że wyniki hypertensyjnej części badania ABCD (n=470) wskazują na brak korzyści w odniesieniu do powikłań nerkowych, retinopatii i zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Flack stwierdził, że wybrał po prostu opcję "szklanki do połowy pełnej". „Argumentacja w artykule redakcyjnym, że zignorowaliśmy dane dotyczące retinopatii z badania ACCORD tylko na pozór wydaje się słuszna. Jednak to nieprawda. Dysponując sprzecznymi wynikami, wybraliśmy te przemawiające na korzyść [z normotensyjnej części badania ABCD] przy jednoczesnym braku danych na temat szkodliwości wynikających z obniżenia ciśnienia poniżej 120 mmHg, które były docelowe w badaniu ACCORD. To, że badanie ABCD było mniejsze, nie jest przekonującym argumentem”.

Argumenty nad wyborem antagonistów wapnia oraz leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron jako leczenia z wyboru
Autorzy redakcyjni pozytywnie odnieśli się do algorytmów oceny ryzyka oraz wyboru leczenia u czarnoskórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym przedstawionych w wytycznych. Jednocześnie podają w wątpliwość zalecenia dotyczące preferencyjnego traktowania połączenia leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) z antagonistami wapnia (CCB) w porównaniu z innymi schematami leczenia dwoma lekami. Ich zdaniem jest to zachęta do ignorowania dotychczasowych danych z literatury, począwszy od pierwszego badania Veterans Administration Cooperative Trials do badania ALLHAT, w których wykazano korzyści ze stosowania diuretyków tiazydowych w poważnych zdarzeniach klinicznych u czarnoskórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Flack stwierdził, że jest zdumiony tym sprzeciwem i podkreśla jednocześnie, że obydwa połączenia [CCB/antagoniści RAA oraz tiazydy/antagoniści RAA] są na szczycie preferowanych schematów leczenia.
„Postrzegam nasze stanowisko jako racjonalne, bardzo praktyczne, skupione na terapii wielolekowej, z brakiem pewności w niektórych obszarach, w tym agresywnej kontroli ciśnienia tętniczego , ale przy jednoczesnym braku danych na temat szkodliwości takiego postępowania” – powiedział Flack. – „W świetle sprzecznych danych racjonalne wydaje się stworzenie zaleceń, które w największym stopniu zwiększają prawdopodobieństwo odniesienia korzyści” – dodał. – „Zdajemy sobie sprawę, że mogą pojawić się nowe badania kliniczne, których wyniki unieważnią nasze zalecenia, ale jest to naturalna kolej rzeczy, z którą muszą liczyć się wszyscy, którzy opracowują wytyczne postępowania”.
Wydaje się jednak, że obydwie grupy zgadzają się co do jednego z celów, a różnią się tylko w sposobie jego osiągnięcia. Autorzy artykułu redakcyjnego sugerują, że zamiast skupiać się na niższych wartościach docelowych, należy zwiększyć odsetek pacjentów, którzy osiągają klasyczne docelowe wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg. Dziś w czarnoskórej populacji z nadciśnieniem tętniczym ten cel terapeutyczny jest zrealizowany u mniej niż połowy z nich.
Flack zgadza się z tym: „Nasze zalecenia powinny poprawić jakość kontroli ciśnienia tętniczego w zakresie klasycznych docelowych wartości. U mniej niż połowy leczonych Afroamerykanów uzyskuje się te wartości”.
 
Piśmiennictwo:
1. Flack JM, Sica DA, Bakris G, et al. Management of high blood pressure in blacks. An update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension 2010; DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.152892. Available at: http://hyper.ahajournals.org.
2. Wright JT, Agodoa LY, Appel L, et al. New recommendations for treating hypertension in black patients. Evidence and/or consensus? Hypertension 2010; DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.159566. Available at: http://hyper.ahajournals.org.
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.