Doniesienie naukowe

RECLOSE 2 ACS – oporność na klopidogrel dwukrotnie zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowych u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym

Paryż, Francja. Badanie RECLOSE 2 ACS wykazało, że słaba odpowiedź na nasycającą dawkę klopidogrelu (600 mg) dwukrotnie zwiększa ryzyko zgonu sercowego pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) w ciągu kilku pierwszych lat. Podwojenie dawki podtrzymującej lub konwersja do tiklopidyny nie zmniejszyły jednak tego ryzyka.
Dr David Antoniucci (Careggi Hospital, Florencja, Włochy) przedstawił wyniki badania podczas EuroPCR2011. Podkreślił, iż RECLOSE 2 ACS jest pierwszym badaniem z prospektywną oceną rezydualnej czynności płytek po podaniu nasycającej dawki klopidogrelu u pacjentów z OZW i z długoterminową obserwacją (mediana czasu obserwacji: 2,8 roku).
U 248 spośród 1789 chorych obserwowano wysoką rezydualną aktywność płytek (high residual platelet reactivity, HRPR) definiowaną jako agregację płytek >70% po stymulacji 10 µmol/l ADP w agregometrze świetlnym (light transmission aggregometry, LTA). W ciągu dwuletniej obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon sercowy, zawał, pilna rewaskularyzacja lub udar) stwierdzono istotnie częściej w grupie HRPR. Częstość zgonów sercowych była ponaddwukrotnie wyższa w grupie HRPR, podobnie dwa razy częściej występowała w tej grupie zakrzepica w stencie.
                  
Pierwoszorzędowy i drugorzędowy punkt końcowy: RECLOSE 2 ACS
Punkt końcowy
Prawidłowa odpowiedź (%)
HRPR (%)
p
Pierwszorzędowy punkt końcowy
8,7
14,6
0,003
Zgon sercowy
4,3
9,7
<0,001
Zakrzepica w stencie
2,9
6
0,10
 
Trzyletni okres wolny od pierwszorzędowego punktu końcowego obserwowano u 88% badanych z prawidłową odpowiedzią na klopidogrel oraz u 79% w grupie HRPR (log rank p<0,001). Podobnie 3-letni okres wolny od zgonu z przyczyn sercowych wystąpił odpowiednio u 94% i 97% (log rank p<0,001). Ważne jest, że różnice te utrzymywały się pomimo prób redukcji ryzyka u chorych w grupie HRPR poprzez podwojenie dawki podtrzymującej z 150 mg do 300 mg lub konwersji do tiklopidyny w dawce 500–1000 mg.
 
Silne dowody przemawiają za wyższą częstością zdarzeń u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym
Wyniki badania RECLOSE 2 ACS są oczekiwane z racji niepowodzeń dotychczasowych prób wykazania korzyści z modyfikacji terapii na podstawie wyniku przyłóżkowych testów VerifyNow, które podjęto w badaniach TRIGGER PCI oraz GRAVITAS. Należy zwrócić uwagę, że oba wspomniane badania przeprowadzano w populacji pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, co oznacza zbyt małą częstość występowania zdarzeń niezbędną do wykazania różnic między grupami na podstawie odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe.
W rozmowie z heartwire dr Dominick Angiolillo (University of Florida College of Medicine, Jacksonville) zauważył, że pod względem modyfikacji dawek klopidogrelu badanie RECLOSE 2 ACS przypomina badanie GRAVITAS.
„Badanie podkreśla ważny wpływ HRPR na rokowanie, jednak planowane ustalenie skutecznego schematu leczenia u chorych ze słabą odpowiedzią się nie powiodło. Po zapoznaniu się z wynikami badania RECLOSE 2 ACS, jak również GRAVITAS, możemy wyraźnie powiedzieć, że zwiększanie dawki klopidogrelu [na podstawie testu agregacji] nie powinno być metodą z wyboru u chorych z HRPR” – podsumował dr Angiolillo. Przypomniał także, że na rynku ukazały się nowe leki: prasugrel i tikagrelor, którym należy poświęcić więcej uwagi w kontekście oporności na klopidogrel u pacjentów z OZW.
Angiolillo podkreślił również, że badanie powinno raczej skupić się na zagadnieniu odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe i terapii opartej na testach czynnościowych u pacjentów z OZW niż ze stabilną chorobą wieńcową. „Pozwoli to nam dokładnie odnaleźć niszę, w której możemy stosować silniejsze leki, podczas gdy klopidogrel wciąż u wielu chorych odgrywa ważną rolę. Wśród pacjentów z OZW są również ci z dobrą odpowiedzią na klopidogrel” – dodał.
 
W oczekiwaniu na wyniki badania ARCTIC
Z niecierpliwością oczekiwane są wyniki badania ARCTIC, w którym porównywana jest częstość występowania ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) z implantacją stentu DES leczonych standardowo lub zmodyfikowaną na podstawie testu aktywności płytek dawką aspiryny oraz klopidogrelu. Prowadzący badanie dr Gilles Montalescot (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paryż, Francja) był jednym z członków panelu dyskusyjnego podczas prezentacji dr. Antoniucciego.
Jego zdaniem to, co przede wszystkim powinno być zapamiętane z badania RECLOSE 2 ACS, to fakt, iż krzywe przeżycia powoli rozchodzą się wraz z upływem czasu, sugerując, że brak odpowiedzi na leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się z rosnącym ryzykiem. Co więcej, ryzyko to obserwowano u jednego na siedmiu badanych.
Dr Montalescot uważa, że ze strony lekarzy wciąż aktualne są dwa pytania: czy postępowanie podejmowane na podstawie testu czynności płytek może istotnie wpłynąć na wyniki leczenia chorych, a jeśli tak, to jakie są możliwości optymalizacji postępowania.
Do toczącej się na heartwire dyskusji dołączył dr Victor Serebruany (HeartDrug Research Laboratories, Johns Hopkins University, Towson , Maryland), który krytycznie skomentował: „RECLOSE 2 ACS to z pewnością badanie kliniczne, które dalece odbiega pod względem rzetelności od badań GRAVITAS czy TRIGGER PCI, monitorowanych przez niezależne firmy ds. badań klinicznych. RECLOSE 2 ACS to tak naprawdę jednoośrodkowy otwarty rejestr obserwacyjny. Cytując pracę Marucciego i wsp. z Thrombosis and Haemostasis z 2010 r. [1], dodał: „Niezrozumiałe jest również, w jaki sposób rejestr ten odnosi się do wcześniejszych konkluzji tych badaczy, że izolowana nadaktywność płytek wobec jednego antagonisty płytek nie może stanowić wartości predykcyjnej dla klinicznej powtarzalności”.
 
Piśmiennictwo

1. Marcucci R, Gori AM, Paniccia R, et al. High on-treatment platelet reactivity by more than one agonist predicts 12-month follow-up cardiovascular death and non-fatal myocardial infarction in acute coronary syndrome patients receiving coronary stenting. Thromb Haemost 2010; 104:279-286.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.