Doniesienie naukowe

Publikacja wyników badania ASCEND-HF jest ostrzeżeniem

Boston, Stany Zjednoczone. Badanie przeprowadzone na ponad 7000 chorych z ostrą zdekompensowaną niewydolnością serca (acute decompensated heart failure, ADHF) nie wykazało przewagi dożylnej terapii nesiritidem nad terapią standardową, jak również nie potwierdziło związku stosowania nesiritidu z uszkodzeniem nerek czy zwiększeniem śmiertelności. Wyniki pracy ukazały się 7 lipca na łamach New England Journal of Medicine (NEJM) [1].
Opublikowano tam zrecenzowaną wersję badania Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF), zaprezentowanego w listopadzie ubiegłego roku podczas American Heart Association 2010 Scientific Sessions, o czym informował portal heartwire. Wyniki były zasadniczo takie same.
„W naszym badaniu stosowanie nesiritidu w populacji pacjentów z ADHF ani nie zwiększyło, ani nie zmniejszyło częstości zgonów lub ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu 30 dni. Według samych pacjentów, otrzymujących nesiritid jako dodatek do standardowego leczenia, duszność zmniejszyła się w 6. i 24. godzinie w porównaniu z leczeniem standardowym, różnice te jednak nie są istotne statystycznie”, wyjaśniał współautor badania, dr Christopher M. O'Connor (Duke Clinical Research Center, Durham, Karolina Północna).
W konsekwencji oznacza to, iż pacjentom włączonym do badania nie można zlecać stosowania preparatu natywnego peptydu natriuretycznego.
Nesiritid, niegdyś powszechnie stosowany u chorych z ADHF w celu zmniejszenia duszności, szybko stracił popularność po opublikowaniu wyników dwóch dyskusyjnych metaanaliz sugerujących szkodliwy wpływ leku na funkcję nerek oraz wzrost śmiertelności w ciągu 30 dni, o czym również informował portal heartwire.
Według dr. O’Connora i wsp. wyniki badania ASCEND-HF to nauczka – nie potwierdziły bowiem ani przekonania o wpływie leku na zmniejszenie duszności, ani obaw dotyczących wzrostu śmiertelności i upośledzenia funkcji nerek.
Ich zdaniem „analiza procesu wprowadzenia nesiritidu na rynek skłania do zastanowienia się nad sposobem rozwoju i oceny nowych terapii. Z uwagi na fakt, że nesiritid nie został przebadany w badaniach klinicznych z tzw. twardymi punktami końcowymi tuż po odkryciu, ani pacjenci, ani lekarze nie rozumieli właściwie roli, jaką ten lek miał odegrać w praktyce. Co więcej, dotychczasowe analizy (takie jak wspomniane dwie metaanalizy, które zainicjowały debatę), w których pojawiło się zaledwie kilka działań niepożądanych, stanowiły mało wiarygodne źródło danych, na których podstawie można by ocenić stosunek korzyści i ryzyka”.
Powyższy problem jest najważniejszym tematem artykułu redakcyjnego towarzyszącego publikacji [2]. Zdaniem dr. Erica J. Topola (Scripps Translational Science Institute, San Diego, Kalifornia) zrozumienie, że lek jest nieskuteczny w ostrej niewydolności serca, zajęło 10 lat. Zaczęło się zatwierdzeniem nesiritidu przez FDA na podstawie zastępczego punktu końcowego pod postacią zmniejszenia duszności, a zakończyło opublikowaniem wyników badania ASCEND-HF.
Podczas 10 lat niepewności dotyczących tego, czy i jak stosować nesiritid, panowało przyzwolenie na bagatelizowanie wątpliwości związanych z potencjalnymi działaniami niepożądanymi: dysfunkcją nerek oraz wzrostem śmiertelności. Przyczyna była banalna: zbyt mała liczba pacjentów poddanych obserwacji w badaniach kontrolnych. W tym czasie niepotrzebnie wydano ponad miliard dolarów na zakup leku.
Według dr. Topola „FDA powinna być głównym organem nadzorującym badania i odpowiedzialnym za wycofanie leku w przypadku, gdy producent nie przeprowadza długoterminowego badania z klinicznymi punktami końcowymi przy ocenie nowego wskazania. Ideałem byłoby przeprowadzenie takiego badania jeszcze przed zatwierdzeniem leku”.
Artykuł redakcyjny dr. Topola to epilog jego pracy poglądowej opublikowanej w 2005 r. również w NEJM, w której ostrzegał: „Do momentu uzyskania twardych dowodów potwierdzających redukcję śmiertelności lub konieczności ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca pytanie o wskazania do stosowania leku, a nawet jego dostępność na rynku, jest aktualne”. W odpowiedzi na pytanie, czy jego zdaniem nesiritid powinien być dopuszczony do sprzedaży, napisał: „Moim zdaniem nesiritid nie spełnił jeszcze niezbędnych kryteriów bezpieczeństwa i wydajności”.
Do badania ASCEND-HF włączono 7141 pacjentów hospitalizowanych z powodu ADHF. Chorych przydzielono losowo do grupy stosującej nesiritid lub placebo w czasie od 24 godzin do 7 dni równocześnie z terapią standardową. Chorzy mogli otrzymywać inne leki naczyniorozkurczające.
Pierwszorzędowy punkt końcowy, współczynnik ryzyka dla śmiertelności ogólnej lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca dla nesiritudu vs. placebo wynosił 0,93 (95%, CI 0,80–1,08).
 
Wyniki kliniczne oraz subiektywna zmiana duszności w 6. i 24. godzinie w badaniu ASCEND-HF
Punkt końcowy
Placebo, n=3511 (%)
Nesiritid, n=3496 (%)
pa
Śmiertelność ogólna w ciągu 30 dni lub ponowna hospitalizacja z powodu niewydolności sercab
10,1
9,4
0,31
Subiektywna ocena duszności w 6. godzinie (umiarkowane lub istotne zmniejszenie)b
42,1
44,5
0,03
Subiektywna ocena duszności w 24. godzinie (umiarkowane lub istotne zmniejszenie)
66,1
68,2
0,007

a – kliniczny punkt końcowy, istotność statystyczna przy p<0,045; zmniejszenie duszności, istotność statystyczna przy p<0,005 w 6. i 24. godzinie lub p<0,0025 w 6. lub 24. godzinie

b – współistniejące pierwotne punkty końcowe

 
Żadna z analiz subpopulacji przeprowadzonych na podstawie danych demograficznych dotyczących leków przyjmowanych w trakcie randomizacji, frakcji wyrzutowej lewej komory lub chorób towarzyszących nie wykazała istotnych korzyści płynących z terapii nesiritidem dla klinicznych pierwszorzędowych punktów końcowych.
W trakcie wstępnej prezentacji badania ASCEND-HF listopadzie ubiegłego roku, jak relacjonował portal heartwire, dr Robert Califf (Duke Clinical Research Institute), przewodniczący komitetu wykonawczego badania, powiedział: „Wciąż wprowadzamy leki na rynek bez poprawnie przeprowadzonych badań. Ich przeprowadzenie pozwoliłoby zarówno lekarzom, jak i pacjentom zrozumieć ograniczoną rolę leku, jak również rozwiałoby obawy dotyczące działań niepożądanych”.
 
Piśmiennictwo
1. O'Connor CM, Starling RC, Hernandez, AF, et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 365:32-43.

2. Topol ET. The lost decade of nesiritide. N Engl J Med 2011; 365:81-82.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.