Doniesienie naukowe

Optymalne stosowanie sześciu terapii w niewydolności serca uratowałoby życie tysiącom pacjentów

Durham, Karolina Północna. Wyniki analizy opublikowanej w czerwcowym wydaniu American Heart Journal wskazują, że gdyby wszyscy obywatele USA z niewydolnością serca, kwalifikujący się do najbardziej odpowiednich dla nich metod terapii rzeczywiście otrzymali właściwe leczenie, to liczba zgonów zmniejszyłaby się o 68 000 rocznie.
Najistotniejszą korzyść w postaci wzrostu przeżywalności leczonych pacjentów „przewidywano w przypadku terapii o największym znaczeniu, a jednocześnie najrzadziej stosowanych” – twierdzą autorzy pracy przeprowadzonej pod kierownictwem dr. Gregga C. Fonarowa (Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles, Kalifornia). „Największy wzrost przeżywalności przyniosłoby zwiększenie częstości zastosowania antagonistów aldosteronu”.
Pięć terapii niewydolności serca w mniejszym stopniu redukujących liczbę zgonów, uszeregowanych w porządku malejącym, to: zastosowanie beta-adrenolityków, implantowane kardiowertery-defibrylatory (implantable cardioverter-defibrillators, ICDs), terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy, CRT), zastosowanie hydralazyny i diazotanów izosorbidu (isosorbide dinitrate, ISDN) oraz – na końcu – inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme, ACE) lub antagonistów receptora dla angiotensyny (angiotensin receptor blockers, ARBs).
Autorzy badania zaznaczają, że w analizie przyjęto pewne założenia, które mogą bardziej lub mniej odpowiadać rzeczywistości, np. wnioski na temat wpływu leczenia na śmiertelność wyciągnięto z wyników badań klinicznych z randomizacją. Poza tym szacowana sumaryczna korzyść ze wszystkich interwencji wymienionych w badaniu stanowi sumę szacowanych jednostkowych korzyści ze wszystkich interwencji. W analizie wtórnej, która może bardziej odpowiadać realnym warunkom, gdzie efekty poszczególnych terapii nakładają się u poszczególnych pacjentów poddanych więcej niż jednemu leczeniu, „korzystne rezultaty każdego z nich są o prawie 20% mniejsze”.
Mimo takich ograniczeń w dalszym ciągu „jest to pierwsza próba oszacowania potencjalnej poprawy przeżywalności, którą można osiągnąć, stosując zalecane postępowanie u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca w USA”, twierdzą autorzy.
Chociaż celem badania nie było dokładne określenie efektu zastosowanych terapii w praktyce klinicznej, wyniki zwracają uwagę na kilka istotnych spraw. Dr Fonarow tłumaczy dla heartwire, że „skupienie się na analizie jednego rodzaju terapii przyniosłoby innego rodzaju wyniki niż analiza terapii wielokierunkowej, której celem jest zastosowanie różnych terapii przedłużających życie jednocześnie”. Dlatego wydaje się, że badanie efektów równoczesnego zastosowania kilku terapii ma większe znaczenie niż badanie korzyści z zastosowania pojedynczego leku lub urządzenia. Dr Fonarow podkreśla, że on i jego współpracownicy zalecają właśnie taką wielokierunkową analizę.
Analiza jest jednocześnie próbą zastanowienia się, „czy wysiłki i środki lepiej inwestować w rozwój nowych, eksperymentalnych terapii, czy starać się efektywniej wykorzystywać istniejące rozwiązania i niwelować braki w leczeniu chorych”. Zdaniem autorów korzyści z zastosowania istniejących terapii mogą być bardzo duże w porównaniu z potencjalnymi, nieznanymi jeszcze zyskami z przyszłych innowacji.
 
Potencjalny wzrost redukcji śmiertelności przy pełnej implementacji rekomendowanych terapii w niewydolności serca
Terapie rekomendowane w niewydolności serca
% populacji z niewydolnością serca ze wskazaniami do terapii, ale nieleczonej*
Redukcja zgonów/rok przy optymalnym leczeniu (n)
Ocalone życia/rok, % obecnej populacji z niewydolnością serca
Inhibitory ACE lub ARBs 
20,4
6516
9,6
Beta-adrenolityki 
14,4
12 922
19,0
Antagoniści aldosteronu
63,9
21 407
31,5
Hydralazyna/ISDN
92,7
6655
9,8
CRT 
61,2
8317
12,2
ICD 
50,6
12 179
17,9
*Na podstawie badania IMPROVE-HF
 
W komentarzu do pracy dr Lynne Warner Stevenson (Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts) krytykuje wiele założeń leżących u podstaw analizy i wymienia niektóre z najwyraźniej niedoszacowanych prawdopodopodobnie zakłócających czynników.
Jej zdaniem choroby współistniejące, czynniki ryzyka i inne zmienne wpływające na stan pacjenta decydują o zastosowaniu danej terapii. „Duże rejestry pacjentów z niewydolnością serca potwierdzają, że chorzy, u których nie zastosowano rekomendowanego leczenia, umierają wcześniej niż chorzy leczeni zgodnie z zaleceniami. Jednak nawet przeanalizowanie wszystkich tych rejestrów razem wziętych nie rozwiąże podstawowego problemu wynikającego z porównywania pacjentów, u których zastosowano konkretną terapię lub jej nie zastosowano. Powodem niezastosowania leczenia najczęściej jest właśnie większe ryzyko zgonu”.
Równocześnie dr Stevenson zwraca uwagę na praktyczne ograniczenia wdrożenia wniosków pracy do codziennego postępowania. Szacunek, że u „blisko 1,4 miliona” Amerykanów nie zastosowano wszystkich sześciu rekomendowanych terapii, „wymusza na nas niezwłoczne wyszukanie 68 000 z nich, którzy umrą z powodu braku optymalnej terapii. Byłoby to możliwe, gdybyśmy wiedzieli, jakiej terapii nie zastosowano u danych pacjentów. Bez takiej wiedzy jest to bardzo zniechęcające zadanie”.
Co więcej, w wielu przypadkach takie postępowanie nie jest uzasadnione ekonomicznie – argumentuje dr Stevenson. Chociaż analiza skupia się w pierwszym rzędzie na terapii lekowej, dr Stevenson dokładnie ocenia konsekwencje finansowe wszczepienia ICD wszystkim pacjentom z niewydolnością serca. Dążenie do szybkiego osiągnięcia wyników opublikowanych w opisywanej analizie „poskutkowałoby przekierowaniem wszystkich środków zarezerwowanych na leczenie pacjentów z niewydolnością serca w następnym roku na samo finansowanie wszczepień ICD”, pisze. „Takie wydatkowanie środków zrujnowałoby każdy realistycznie opracowany budżet na opiekę nad pacjentami z niewydolnością serca”.
Do tego jednak nie dojdzie, nawet jeśli elektrofizjolodzy w ośrodkach implantujących urządzenia potroją liczbę kwalifikowanych pacjentów, twierdzi dr Stevenson. „Ani liczba pacjentów zakwalifikowanych do implantacji ICD, ani liczba żyć uratowanych takim zabiegiem nigdy nie będzie tak duża jak szacowana w analizie”.
Chociaż nie było to częścią analizy, dr Stevenson zaznacza, że w niewydolności serca edukacja „jest kluczem do skutecznego postępowania i dostosowywania leczenia do zmieniających się warunków”. Do edukacji „nie ma przeciwwskazań”, a wyniki badania IMPROVE-HF wskazują, że braki w tej dziedzinie sięgają 30%–40%.
 
Piśmiennictwo
1. Fonarow GC, Yancy CW, Hernandez AF, et al. Potential impact of optimal implementation of evidence-based heart failure therapies on mortality. Am Heart J 2011; 161:1024-1030. 

2. Stevenson LW. Projecting heart failure into bankruptcy in 2012? Am Heart J 2011; 161:1007-1011. 

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.