Doniesienie naukowe

APPRAISE-2: ryzyko stosowania apiksabanu w OZW jest większe niż korzyści

Kioto, Japonia. W New England Journal of Medicine opublikowano pełne wyniki badania APPRAISE-2 dotyczącego stosowania apiksabanu w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego u pacjentów z wysokim ryzykiem [1]. Badanie tego leku przeciwkrzepliwego, produkowanego przez Bristol-Myers Squibb/Pfizer pod nazwą Eliquis, przerwano w listopadzie 2010 roku. Główny badacz, dr John Alexander (Duke University, Durham), przedstawił ostateczne wyniki na poniedziałkowej sesji konferencji Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH) odbywającej się w Kioto.
 
Dołączenie doustnego leku przeciwkrzepliwego do leków przeciwpłytkowych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi nie jest dobrym pomysłem na poprawę wyników leczenia.
 
Do badania APPRAISE-2 włączano pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu niedokrwienia po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego leczonego standardowymi lekami przeciwpłytkowymi. Pacjentów przydzielono losowo do grup stosujących placebo lub apiksaban (antagonista czynnika Xa) w dwóch dawkach podzielonych po 5 mg. Jak donosił heartwire, sponsor przerwał badanie w listopadzie 2010 roku, po włączeniu 7392 pacjentów, ze względu na ujawniony w badaniach cząstkowych wzrost ryzyka wystąpienia dużego krwawienia podczas przyjmowania apiksabanu, co wbrew oczekiwaniom nie zostało zrównoważone redukcją nawrotów niedokrwienia.
Doktor Alexander powiedział heartwire, że wyniki ostatecznej analizy są zgodne z wynikami badań cząstkowych, które były przyczyną przerwania APPRAISE-2 w listopadzie. Wzrost ryzyka wystąpienia krwawień podczas przyjmowania apiksabanu nie był niespodzianką w przeciwieństwie do braku zadowalającej redukcji ryzyka nawrotu niedokrwienia. Wynik badania odpowiada jednak na pewne pytanie: potwierdza mianowicie, że powstawanie zakrzepów w tętnicach jest mediowane zarówno przez płytki krwi, jak i czynniki krzepnięcia.
Po okresie obserwacji trwającym średnio 241 dni pierwszorzędowy punkt końcowy, czyli zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar niedokrwienny, wystąpił u 279 pacjentów spośród 3705 przydzielonych do grupy przyjmującej apiksaban (7,5%, czyli 13,2 zdarzenia na 100 pacjentów w ciągu roku) i u 293 pacjentów spośród 3687 przyjmujących placebo (7,9%, czyli 14 zdarzeń na 100 pacjentów w ciągu roku), (HR=0,95; p=0,51). Wystąpiło także odpowiednio 46 (1,3%, co stanowi 2,4 zdarzenia na 100 pacjentów w ciągu roku) i 18 (0,5%, co stanowi 0,9 zdarzenia na 100 pacjentów w ciągu roku) poważnych zdarzeń krwotocznych, które były pierwszorzędowym punktem końcowym związanym z bezpieczeństwem (HR=2,59, p=0,001), oraz więcej krwawień wewnątrzczaszkowych i zgonów w ich przebiegu.
Wzrost liczby krwawień zdecydowanie przewyższył redukcję liczby zdarzeń niedokrwiennych we wszystkich określonych wcześniej podgrupach biorących udział w badaniu, na przykład u pacjentów przyjmujących sam kwas acetylosalicylowy i kwas acetylosalicylowy z klopidogrelem, a także u chorych poddanych rewaskularyzacji zabiegowej i leczonych zachowawczo.
 
Czy dołączenie leczenia przeciwkrzepliwego do przeciwpłytkowego może dać jakiś efekt terapeutyczny?
John Alexander przypuszcza, że w inaczej dobranej grupie pacjentów i przy innych dawkach leków przeciwkrzepliwych można by uzyskać inne wyniki, ale tego należy dowieść w badaniach naukowych. Może lepsze będą wyniki toczącego się badania ATLAS-2, porównującego stosowanie różnych dawek riwaroksabanu z placebo w ostrych zespołach wieńcowych przy małych dawkach kwasu acetylosalicylowego z pochodną tienopirydyny i bez niej. Jednak dr Alexander uważa, że obecnie dołączenie doustnego leku przeciwkrzepliwego do leków przeciwpłytkowych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi nie jest dobrym pomysłem na poprawę wyników leczenia.
Jeśli na podstawie badania ATLAS-2 udałoby się określić dawkę riwaroksabanu, która zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych bez wzrostu ryzyka wystąpienia krwawienia, to możliwe, że udałoby się dowieść podobnej skuteczności apiksabanu stosowanego w innych dawkach lub w inaczej dobranej grupie pacjentów. Mogłoby to oznaczać, że łączenie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych w tej grupie pacjentów ma jakąś przyszłość, jednak dr Aleksander bardzo wątpi w możliwość uzyskania takich wyników.
Korzyści i ryzyko łączenia leku przeciwkrzepliwego z przeciwpłytkowym mogą być także inne przy stosowaniu nowych leków, takich jak prasugrel czy tikagrelor. Doktor Alexander wskazuje jednak, że leczenie przeciwkrzepliwe może okazać się skuteczniejsze u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, u których istnieją „dodatkowe wskazania” do leczenia przeciwkrzepliwego, takie jak migotanie przedsionków lub sztuczna zastawka serca. „Na razie nie wiemy, co robić z tymi pacjentami. Spodziewamy się zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawienia podczas potrójnego leczenia, ale być może również skuteczność takiego leczenia jest wyższa. Tego jeszcze nie wiadomo”.
Dr David Garcia (Uniwersytet Nowego Meksyku, Albuquerque) powiedział w rozmowie z heartwire, że „wyniki badania APPRAISE-2 pokazują, jak istotne jest wyważenie korzyści i ryzyka podczas stosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Możliwe, że jeden lek przeciwpłytkowy, na przykład kwas acetylosalicylowy w połączeniu z doustnym lekiem przeciwkrzepliwym, przechyliłby szalę na stronę korzyści, ale nie jest pewien, czy można oczekiwać dalszego zmniejszenia odsetka zdarzeń zakrzepowych w stosunku do poziomu obserwowanego przy obecnych schematach leczenia za pomocą kwasu acetylosalicylowego i tienopirydyny. Jeśli istnieje podgrupa pacjentów, u których ryzyko «potrójnego leczenia» jest usprawiedliwione, to nie została ona jeszcze zidentyfikowana”.
Apiksaban działa najlepiej w prewencji zakrzepicy żylnej u pacjentów po operacji wymiany stawu kolanowego lub biodrowego, co oceniano w badaniach ADVANCE-2 i ADVANCE-3, i na podstawie takiego wskazania stosuje się go w Europie. Niedawno opublikowano także korzystne wyniki badania ARISTOTLE, z których wynika równoważność działania apiksabanu i warfaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych. Pełne wyniki badania ARISTOTLE zostaną przedstawione 28 sierpnia na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Paryżu.
 
Piśmiennictwo:

1. Alexander JH, Lopes RD, James S, et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011; DOI:10.1056/nejm01105819.

Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.