Doniesienie naukowe

Nieuzasadnione użycie stentów i ICD? W nowym programie CMS nie będzie refundacji

Baltimore, Maryland, USA. Na długo przed pojawieniem się w prasie amerykańskiej doniesień o przeprowadzaniu nieuzasadnionych zabiegów wszczepiania stentów liderzy w dziedzinie kardiologii ostrzegali swoich kolegów, że jeśli sami nie zaprowadzą porządku w sposobach przeprowadzania procedur i wszczepiania urządzeń, to sprawą zajmą się inni.
Nową instancją kontrolującą ma być powstające właśnie Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). W minionym miesiącu CMS ogłosiło nowy Recovery Audit Contractor Prepayment Review Demonstration Program, którego celem jest ocena zasadności wydawania pieniędzy na procedury medyczne. Program zostanie wdrożony w 11 stanach na trzy lata i pozwoli kontrolerom opieki zdrowotnej (Medicare) przejrzeć dokumentację medyczną i ocenić zasadność wykonywania zabiegów oraz zastosowania urządzeń medycznych, a następnie zażądać od szpitali zapłacenia odpowiednich rachunków. Nowy program będzie obowiązywał od stycznia 2012 roku.
Zgodnie z ulotką, wydaną przez CMS 15 listopada 20011 roku [1], celem programu jest ulepszenie obecnego systemu, opartego na zasadzie „płać i goń”, czyli ocena niewłaściwego wykorzystania pieniędzy z opieki zdrowotnej po fakcie. „Najskuteczniejszym sposobem ograniczenia strat budżetowych związanych z niewłaściwym wykorzystaniem pieniędzy podatników jest analiza dokumentacji medycznej oraz innych dokumentów przed zapłaceniem rachunków, aby się upewnić, że opłaty dotyczą wykonania odpowiedniej usługi”, donosi CMS.
Przynajmniej jeden stan, Floryda, dostarczył listę 15 grup diagnostycznych, które będą wymagały oceny przed zapłaceniem rachunków – ponad połowa listy dotyczy procedur kardiologicznych, takich jak: wszczepienia kardiowerterów, defibrylatorów (ICD), stymulatorów, stentów, angioplastyk balonowych bez wszczepienia stentów oraz innych procedur naczyniowych i związanych z układem krążenia.
 
ACC poszukuje dalszych informacji
American College of Cardiology (ACC) w biuletynie informacyjnym The Advocate 17 listopada 2011 ostrzegło swoich członków przed audytami w ramach programu Recovery Audit Prepayment Review, jak również przed drugim programem, którego celem jest kontrola rachunków za hospitalizacje i usługi wykonywane podczas hospitalizacji zamiast w ramach opieki ambulatoryjnej (Part A to B rebilling demonstration program) [2].
Programy mają służyć „wykorzenieniu oszustw i nadużyć” i „mogą wpłynąć na specjalistów w dziedzinie kardiologii” – podkreślono w biuletynie. – „ACC jest bardzo zaniepokojone ograniczaniem dostępnych informacji oraz konsekwencjami wdrożenia tych programów i zgłosiło do CMS propozycję przedyskutowania swych obaw”.
Rzeczniczka prasowa ACC Beth Casteel powiedziała portalowi heartwire, że ACC jest świadome listu wysłanego do swych członków przez oddział na Florydzie, ale ten list dotyczył wyłącznie Florydy i mógł zawierać „przestarzałe” informacje.
 
Wybrano stany o najwyższym współczynniku machlojek
Do nowego programu CMS wybrano siedem stanów, gdzie odnotowano największy odsetek machlojek: Kalifornię, Florydę, Illinois, Luizjanę, Nowy Jork, Michigan oraz Teksas. W czterech innych stanach: Missouri, Karolinie Północnej, Ohio oraz Pensylwanii, stwierdzono wysoki wskaźnik krótkoterminowych hospitalizacji.
Ekspert Wells Fargo, Larry Biegelsen, który tydzień wcześniej wypowiedział się na temat bieżących programów, przewiduje, że kontrole przed płaceniem za zabiegi będą „wiatrem w oczy” zarówno dla procedur kardiologicznych, jak i ortopedycznych, ponieważ skutecznie zmuszą szpitale i ubezpieczycieli do uprzedniego sprawdzania, czy pacjentowi rzeczywiście należy się zwrot kosztów leczenia.   
Obecnie, pisze Biegelsen, mniej niż jedna trzecia procedur jest kontrolowana przez CMS po zapłaceniu rachunków, a nowy program oparty na kontroli przedzabiegowej podniósłby ten odsetek do blisko 100%. Jeśli dokumentacja medyczna nie uzasadni interwencji, opieka zdrowotna „odmówi zapłaty za cały pobyt w szpitalu”, podkreśla Biegelsen.
Biegelsen odnosi się również do listu „wysłanego przez ACC do jego członków”, ale Casteel wyjaśnia, że list został wysłany przez oddział na Florydzie wyłącznie do tamtejszych członków. 
Portal heartwire skontaktował się z kardiologiem interwencyjnym z Florydy dr. Billem O'Neillem (Miami Miller School of Medicine, Floryda), który powiedział: „Grupa naszych ekspertów kardiologów spotka się w celu przedyskutowania nowej inicjatywy oraz sposobu, w jaki nasi lekarze mogą się do niej dostosować. Jeśli zwroty za hospitalizacje rzeczywiście mają miejsce, to liczba wykonywanych PCI może niebezpiecznie zmaleć”.
O'Neill podkreślił, że większość PCI w Stanach Zjednoczonych wykonuje się z powodu ostrych zespołów wieńcowych oraz zawału serca z uniesieniem odcinka ST, a dane w „przytłaczający” sposób przemawiają za ich wykonywaniem w tych wskazaniach. „Do wykonywania zabiegów i angioplastyk z wyboru będzie się wymagać odpowiedniej dokumentacji oraz uzasadnienia takiego postępowania”.
Zapytał na przykład, czy lekarz najpierw będzie musiał zastosować optymalną farmakoterapię, a jeśli tak, to jak długo i co należy rozumieć pod słowem „optymalna”.
„Niestety, kilka wyjątkowych przypadków nadużycia [zabiegów planowego PCI/wszczepienia stentów] wywołało wrażenie, że zabiegów angioplastyki się nadużywa i ich zalecanie wymyka się wszelkiej kontroli. Nie wierzę w to, jak również w fakt, że zmniejszająca się liczba planowych zabiegów PCI jest związana z pojawieniem się bardziej konserwatywnego podejścia kardiologów”.
 
Mniej procedur czy więcej testów?
Dr Seth Bilazarian (Pentucket Medical Associates, Haverhill, Massachusetts) powiedział heartwire na temat nowego programu: „Myślę, że jest to ogromnie ważny problem. Nie sądzę, żeby dotyczył wyłącznie 11 stanów, moim zdaniem dotyczy 50 stanów”. 
Podkreślił, że aktualnie stosowność procedury jest określana jako właściwa, niewłaściwa lub niepewna, ale nie wiadomo, jak CMS zamierza poradzić sobie z olbrzymią liczbą „niepewnych” procedur, z których większość można – zdaniem wykonujących ich lekarzy – uzasadnić zindywidualizowanym podejściem do pacjenta. Obecnie nie dysponujemy wytycznymi, które wskazywałyby, co należy udokumentować przy podejmowaniu decyzji w tych przypadkach.
„Jeśli CMS zaleci konkretne postępowanie, to niepewność zniknie, ale wtedy nasze postępowanie będzie sztywne jak gotowanie według przepisu z książki kucharskiej, bez miejsca na wyjątkowe sytuacje. A jeśli nie spełnimy określonych kryteriów, to co trzeba będzie zrobić, żeby osiągnąć cel?”    
Podczas rozmowy z heartwire również dr Manesh Patel (Duke Clinical Research Institute, Durham, Karolina Północna) podkreślał, że „większość rzeczy, które robimy w medycynie, należałoby wrzucić do worka z napisem «niepewne» – dotyczy to na przykład zaleceń w kategorii B lub C”. 
Patel, który przez długi czas ostrzegał kardiologów, aby byli bardziej zaangażowani w – jak to wcześniej określił – „przywilej samoregulacji”, wyraził też obawy o to, kto będzie przeprowadzał audyty. Kardiologia należy do „nielicznych specjalności medycyny”, w której lekarze dokładnie badali celowość pewnych praktyk i starali się je udoskonalić.
„Chciałbym wiedzieć i mieć pewność, że kontrolerzy wezmą pod uwagę te umowne kryteria” – powiedział Patel. – „Obawiam się też o konflikt interesów, ponieważ kontrolerzy mogą być zachęcani do wykrywania nieprawidłowości”.
Stosowanie i nieprawidłowe wszczepienia stentów i stymulatorów/ICD okazały się największymi wydarzeniami kardiologii w 2011 roku. Jak wynika z jednego z badań, z ponad pół miliona PCI wykonanych w Stanach Zjednoczonych 11,2% miało niepewne wskazania, a 4,1% niewłaściwe – liczby te wzrosły odpowiednio do 38% oraz do 11,6% w analizie zabiegów wykonanych planowo (29% wykonanych PCI). W innym badaniu oceniającym ponad 100 000 przypadków wszczepienia ICD w okresie ponad trzech lat wykazano, że mniej więcej jedna czwarta pacjentów z wszczepionym urządzeniem nie spełniała kryteriów zabiegu zalecanych w wytycznych.
Kluczowym zadaniem programu CMS polegającego na kontrolach przed dokonaniem zapłaty za zabieg jest redukcja fałszywych opłat, które w 2010 roku oszacowano na kwotę ponad 34 miliardów dolarów [3].
Bilazarian, który prowadzi też na portalu theheart.org blog Private Practice, przewiduje jednak, że takie kontrole mogą przynieść odwrotny skutek. „Nie sądzę, żeby w ten sposób udało się zredukować koszty”, powiedział dla heartwire. Na przykładzie PCI widać – jak podkreśla, że lekarze starający się dostosować do wytycznych zmniejszyli liczbę wykonywanych procedur w przypadku nieistotnych zmian w naczyniach wieńcowych po to, by pacjenci niedługo później wrócili na leczenie. Jednocześnie, lekarze częściej stosują metody oceny rezerwy przepływu wieńcowego (fractional-flow reserve, FFR) oraz testy wysiłkowe dla udokumentowania podejmowanych decyzji. „Moim zdaniem prowadzi to do wykonywania coraz większej liczby testów”, powiedział. 
Patel wyraził obawy, że program CMS ograniczy dostępność zabiegów tym pacjentom, którzy odnieśliby z nich korzyści, ale zostali zawróceni na samym początku. „Kontrole będą dotyczyć wyłącznie pacjentów po zabiegach, a nie wezmą pod uwagę osób, które nie zostały im poddane z obawy, że CMS nie pokryje kosztów”.
 
Piśmiennictwo
1. Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS announces new demonstrations to help curb improper Medicare, Medicaid payments [press release]. November 15, 2011.
2. Centers for Medicare & Medicaid Services. Part A to Part B rebilling demonstration.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services. Overview of improper payment reviews.
Adaptation in Polish has been done by FaktyMedyczne.pl and has not been reviewed by theheart.org editorial team.

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.