Dr Bienias z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM o najczęstszych błędach w terapii przeciwkrzepliwej

W dniu 27 października 2012 w Centrum Dydaktycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego odbyła się konferencja „Zakrzepica żylna, zatorowość płucna − współczesne wyzwania". Organizatorem spotkania była Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, a okazją otwarcie Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej na terenie Szpitala Dzieciątka Jezus.

Podczas tej interesującej konferencji można było wysłuchać prelekcji dr. Piotra Bieniasa z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus na temat najczęstszych błędów w terapii przeciwkrzepliwej.

Swój wykład dr Bienias rozpoczął od wyjaśnienia niuansów w terminologii i różnic w pojęciach leczenie przeciwkrzepliweleczenie przeciwzakrzepowe. Wytłumaczył, że leki przeciwkrzepliwe to pojęcie szersze. Obejmuje w swoim rozumieniu leki antyagregacyjne i trzy podstawowe grupy. Leki przeciwzakrzepowe, to te które są pośrednimi lub bezpośrednimi inhibitorami trombiny lub czynnika Xa.

Jak przypomniał dr Bienias leczenie przeciwkrzepliwe jest trudne z uwagi na to, że wymaga dostosowania terapii do szeregu zmiennych. Inaczej wygląda leczenie wewnątrzszpitalnie, inaczej − ambulatoryjne, inaczej należy zaprojektować profilaktykę pierwotną, a inaczej wtórną. W związku z tym lekarze muszą się zapoznać z wieloma dokumentami, wytycznymi, zaleceniami towarzystw naukowych, podręcznikami i nawet Charakterystykami Produktów Leczniczych.

Planując leczenie przeciwkrzepliwe należy zastanowić się jaki wybrać preparat. W chwili obecnej do grupy leków stosowanych w tego typu terapii dołączyły nowe doustne antykoagulanty (NOAC, New Oral Anticoagulants). Dr Bienias sugeruje również rozważenie, czy przypadkiem chorego nie należy zostawić bez leczenie przeciwkrzepliwego, bo być może on już nie potrzebuje takiego leczenia, albo potrzebował, ale czas tej terapii powinien ulec zakończeniu. Pacjent, który zgłasza się do przychodni na wizytę kontrolną i jest leczony przeciwkrzepliwie musi być monitorowany. Dobrze poznano, jak monitorować leczenie klasycznymi preparatami przeciwkrzepliwymi. Natomiast nie do końca wiadomo jak monitorować terapię nowymi doustnymi antykoagulantami. Może w tym pomóc lektura dokumentu, który ukazał się na łamach Kardiologii Polskiej w tym roku, a którego autorem jest prof. Piotr Pruszczyk. Ten dokument dotyczy chorych z migotaniem przedsionków, ale wiedza, która jest w nim zawarta na temat nowych doustnych antykoagulantów ma zastosowanie w innych jednostkach chorobowych. Dr Bienias przypomniał, że stosowanie NOAC nie wymaga rutynowego monitorowania parametrów krzepnięcia krwi. Ale należy pamiętać, że nowe doustne antykoagulanty wpływają na wynik koagulogramu. Przede wszystkim wydłużają czas kaolinowo-kefalinowy, zmiennie wpływają na wskaźnik protrombinowy. U tych chorych należy przed włączeniem terapii oznaczyć pełen koagulogram, oznaczyć liczbę płytek krwi, a także, o czym się zapomina, oznaczyć grupę krwi. Wiąże się to z tym, że w chwili obecnej nie wiadomo jak postępować w przypadku powikłań krwotocznych, ta strata czasu na oznaczeniu grupy krwi może być w niektórych przypadkach kluczowa. Powinna być oznaczona również funkcja nerek.

Dr Bienias rozważył następujący casus: pierwszy epizod choroby zakrzepowo-zatorowej, czas leczenia − trzy miesiące, terapia udana. Prosił, żeby zwrócić uwagę na to, że aby taka terapia była skuteczna, to epizod musi być niesprowokowany i musi być idiopatyczny. Jeśli był wywołany przez epizod sprowokowany, to przed leczeniem ten czynnik musi ustąpić. Doktor powiedział, że osobiście nie liczy tych trzech miesięcy od epizodu wystąpienia żylnej chorobowy zakrzepowo-zatorowej, tylko od momentu ustąpienia czynnika prowokującego. Jako przykład podał osobę, która złamała szyjkę kości udowej, doznała zatorowości płucnej i przez jeszcze długi czas będzie polegiwała zanim się w pełni uruchomi. Dopiero od tego pełnego uruchomienia trzeba obliczyć trzy miesiące i prowadzić tę terapię.

Kolejny omówiony przypadek dotyczył pierwszego epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ze współistniejącą chorobą nowotworową. W takim razie zalecany jest dłuższy czas leczenia, do sześciu miesięcy, a jedyny dopuszczalny preparat to heparyny drobnocząsteczkowe, a następnie kontynuacja albo heparynami, albo antagonistami witaminy K, bezterminowo albo do czasu ukończenia choroby nowotworowej.

Dr Bienias polecał sięganie do odpowiednich wytycznych i zaleceń w przypadku wszelkich wątpliwości, na przykład w celu upewnienia się czasu trwania terapii.

Następnie omówiony został casus pacjenta po wszczepieniu zastawki biologicznej. Dr Bienias podkreślił, że standardy wyraźnie mówią o czasie leczenia przeciwkrzepliwego w takim przypadku. Są to trzy miesiące. Jednak wielokrotnie zdarzają się pacjenci leczeni latami po wszczepieniu biologicznej zastawki lekiem przeciwkrzepliwym bez innych dodatkowych wskazań. W przypadku zastawki mitralnej lub trójdzielnej powinno się podawać zawsze antagonistów witaminy K, a w przypadku zastawki aortalnej, albo kwas acetylosalicylowy, albo antagonistów witaminy K. Kontynuacja tego typu leczenia powinna mieć miejsce tylko w zależności od dodatkowych wskazań, na przykład obecności migotania przedsionków, choroby wieńcowej albo niewydolności serca.

Z uwagi na powszechność wiedzy na temat klasycznej terapii przeciwkrzepliwej, prelegent zwrócił uwagę jedynie na leczenie przy migotaniu przedsionków. Podkreślił, że w zaktualizowanych standardach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie ma kwasu acetylosalicylowego. Także zauważył, że jeśli pacjent jest naprawdę bez ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, to powinien pozostać bez leczenia przeciwkrzepliwego. W przypadku, kiedy ryzyko jest ocenianie przynajmniej na jeden punkt, to należy rozważyć nowe doustne antykoagulanty, a także antagonistów witaminy K. Doktor przyznał, że za fakt bycia kobietą przyznawany jest jeden punkt w skali ryzyka i w ten sposób można pomyśleć, że wszystkie kobiety przed 65 r.ż. bez dodatkowych czynników ryzyka powinny otrzymywać doustne leczenie przeciwzakrzepowe, a nie jest tak. W domyśle należy anulować ten jeden punkt, jeśli to jest kobieta przed 65 r.ż. bez dodatkowych wskazań. Powinno się zostawić tę osobę bez leczenia przeciwzakrzepowego. Obliczanie dawkowania w migotaniu przedsionków uwzględnia funkcję nerek, wiek a także interakcje lekowe. Wyraźnie podkreślana jest interakcja lekowa z werapamilem, który co raz rzadziej jest stosowany w tej grupie chorych. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem w grupie chorych z migotaniem przedsionków jest możliwe tylko pod jednym warunkiem, gdy pacjenci przy niskim ryzyku krwawienia odmawiają w sposób jednoznaczny stosowania doustnych antykoagulantów.

Dr Bienias rozważył sposób postępowania w okres okołooperacyjnym chorych z migotaniem przedsionków. Jeśli ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest niskie to można spokojnie przerwać terapię antykoagulacyjną i zabieg wykonać bez jakiejkolwiek terapii pomostowej. Jeśli to ryzyko jest wysokie to należy przerwać stosowanie doustnych antykoagulantów, ale zastosować terapią pomostową. Następnie, tego samego dnia wieczorem, albo następnego dnia rano z powrotem włącza się leki.

Doktor postawił pytanie „co zrobić, gdy musimy skierować chorego na zabieg operacyjny a mamy zatrzymanie choroby zakrzepowo-zatorowej”. Prawidłowe postępowanie musi uwzględnić ocenę ryzyka nawrotu. Jeżeli jest ono niskie, to można przerwać terapię przeciwkrzepliwą, utrzymać subterapeutyczne wskaźniki INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany, International Normalized Ratio). Natomiast jeśli jest wysokie, to przerwanie terapii jest niedopuszczalne. Należy zastosować terapię pomostową, najczęściej heparyną drobnocząsteczkową. W niektórych wyjątkowych sytuacjach powinno się wszczepić filtr do żyły głównej dolnej. Gdy ryzyko jest pośrednie to decyzję podejmuje się indywidualnie i tak zalecają wytyczne amerykanie, gdyż europejskie zalecenia nie odnoszą do takiego przypadku.

Prelegent przypomniał również, że u pacjentów, którzy mają wszczepioną sztuczną zastawkę serca, standardy zalecają nieprzerywanie terapii przeciwzakrzepowej i wykonywanie małych zabiegów (ekstrakcja zęba, operacją zaćmy) w trakcie leczenia w dolnym zakresie dawek. Duże zabiegi wiążą się z przerwaniem terapii i leczeniem pomostowym. W tym przypadku heparyna niefrakcjonowana jest lekiem preferowanym.

Dr Bienias rozważył następnie postępowanie u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Jako stabilną choroba wieńcowa rozumie się stan, gdy w ciągu ostatniego roku pacjent był wolny od ostrych objawów niedokrwienia i nie miał wszczepionego stentu. Jeśli ten pacjent dodatkowo cierpi na migotanie przedsionków lub żylną chorobę zakrzepowo-zatorową stosuje się doustne antykoagulanty w monoterapii. Natomiast jeśli chory ma wszczepioną mechaniczną zastawkę serca, a miażdżyca jest dość istotnie rozwinięta u tego pacjenta standardy sugerują dołączenie kwasu acetylosalicylowego.

Wątpliwości lekarzy budzi przypadek pacjenta, u którego został potwierdzony niedokrwienny udar mózgu lub inny tętniczy incydent zatorowo-zakrzepowy, a jest to chory leczony preparatami przeciwkrzepliwymi. W takiej sytuacji dr Bienias sugeruje na wstępie sprawdzić, czy pacjent był właściwie leczony przeciwzakrzepowo, czy były w ostatnim okresie terapeutyczne wskaźniki INR. Jeśli nie, to tak należy skorygować terapię, żeby wskaźniki były terapeutyczne. W przypadku jeśli te wskaźniki nie były terapeutyczne, a mamy chorego z migotaniem przedsionków, to powinniśmy zintensyfikować terapię podnosząc INR o 3−3,5, a nie podawać dodatkowo leku przeciwgrudkowego. Gdy jest obecna sztuczna zastawka serca, wręcz przeciwnie, preferowane jest podanie dodatkowego leku przeciwgrudkowego, zwłaszcza kwasu acetylosalicylowego w niedużej dawce.

Dr Bienias omówił następnie przypadek, z którym często można się spotykać w codziennej praktyce: pacjent z nieterapeutycznymi wskaźnikami INR. Najważniejsze jest sprawdzenie, jakim preparatem chory jest leczony czy acenokumarolem, czy warafaryną. Te leki, mimo, że powodują taki sam efekt końcowy, tak naprawdę bardzo się od siebie różnią. Szczególnie różnią się czasem eliminacji z organizmu, ale także czasem po którym możemy się spodziewać efektów korekty naszego leczenia. Po acenokumarolu znacznie szybciej osiąga się efekt niż po warfarynie. W sytuacji, kiedy jest niski poziom wskaźnika INR należy się również zastanowić jak bardzo jest niski i z jakiego powodu stosujemy preparaty przeciwzakrzepowe. Inaczej należy podejść do chorego z INR na poziomie 1,9 z napadowym migotaniem przedsionków, a inaczej ze wskaźnikiem 1,4 ze sztuczną zastawką mechaniczną w miejscu mitralnym. W przypadku obecności sztucznych zastawek konieczne jest natychmiastowe włączenie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce terapeutycznej. Przy odnotowaniu wysokiego poziomu wskaźnika INR tak samo należy się zastanowić, jak bardzo jest on wysoki i ocenić ryzyko krwawienia. Po rozważeniu obciążeń, doktor podkreślił jeszcze to, że preferowane i zalecane dawki witaminy K przy dużym wskaźniku INR są znacznie mniejsze niż zwyczajowe i powinny być one podawane doustnie.

Na sam koniec wykładu zostały omówione choroby tętnic. W tych chorobach stosuje się leki przeciwpłytkowe. W przypadku zwężenia tętnic szyjnych należy podawać kwas acetylosalicylowy u pacjentów objawowych i bezobjawowych. Gdy zwężenie dotyczy tętnic obwodowych lek podaje się tylko u pacjentów objawowych. Stentowanie tętnic szyjnych czy kończyn dolnych skutkuje terapią przeciwpłytkową podwójną.

Podsumowując dr Bienias przypomniał, że najważniejsze w terapii przeciwkrzepliwej jest bezpieczeństwo. Aby terapia była bezpieczna musi być stosowana w określonych wskazaniach i w określonym dawkowaniu dla konkretnych chorych.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Zakrzepica żylna, zatorowość płucna − współczesne wyzwania" opracowała dr Marta Bobeszko-Kacperska

Ważne: nasze strony wykorzystują pliki cookies.

Serwis FaktyMedyczne.pl wykorzystuje pliki cookies do gromadzenia informacji związanych z korzystaniem ze strony internetowej. Mechanizm cookies nie ma na celu pozyskiwania jakichkolwiek informacji o indywidualnych użytkownikach serwisu. Stosowany jest w celu usprawniania funkcjonowania serwisu zgodnie z obowiązującymi w sieci www standardami. Użytkownik może usunąć pliki cookies lub zmienić ich ustawienia w przeglądarce internetowej. Usunięcie lub zmiana ustawień plików cookies w przeglądarce może się wiązać z utrudnieniami w korzystaniu z Serwisu. Więcej informacji znajduje się w Polityce prywatności.