Na tegorocznym kongresie ESC w Paryżu nie prezentowano wyników dużych, randomizowanych badań klinicznych oceniających metody leczenia zatorowości płucnej (ZP) i nadciśnienia płucnego (NP). Uwagę osób zainteresowanych problematyką krążenia płucnego i oceną funkcji prawej komory skupiały mniejsze badania prowadzone w kilku ściśle zdefiniowanych nurtach tematycznych.

 

W ogłoszonych w Paryżu wytycznych regulujących postępowanie w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet w ciąży znalazły się informacje dotyczące nadciśnienia płucnego. Powtórzono w nich rekomendację zawartą w wytycznych Diagnostyki i Terapii Nadciśnienia Płucnego z 2009 roku mówiącą, że u pacjentek z NP ciążę powinno się zdecydowanie odradzać. Inny ważny zapis, jaki pojawił się w tegorocznych wytycznych mówi, że leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP), rozpoczęte przed zajściem w ciążę, powinno być kontynuowane (zalecenie klasy IIa). Ta, z pozoru oczywista, kwestia budzi czasem kontrowersje.

 

Choć brak jest badań na temat bezpieczeństwa leków stosowanych w terapii TNP w ciąży, to wiadomo, że jedynie blokery receptora endotelinowego mają udowodnione działanie teratogenne. Pozostałe dwie grupy leków – prostanoidy i inhibitory fosfodiesterazy 5 są uważane za leki bezpieczne dla rozwijającego się dziecka. Tak więc ciąża, jeśli ciężarna zdecyduje się ją utrzymać, powinna być wskazaniem do kontynuowania albo i eskalacji leczenia, a nie do jego odstawienia – nawet jeśli taki zapis znajduje się w ulotce lekowej.

 

W ostrej ZP główny nurt badań skupia się obecnie na stratyfikacji ryzyka w grupie normotensyjnych chorych z ZP niewysokiego ryzyka. Z jednej strony ważne jest zidentyfikowanie pacjentów, u których ryzyko zgonu jest na tyle małe, że mogą być bezpiecznie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Z drugiej zaś strony nie jest jasne, którzy chorzy z ZP pośredniego ryzyka skorzystają z leczenia trombolitycznego. Jest to o tyle istotne, że nowe, doustne leki przeciwzakrzepowe (blokery aktywnego czynnika X i dabigatran) znacznie upraszczają leczenie domowe.

 

W badaniu, które objęło 526 pacjentów z ostrą ZP niewysokiego ryzyka, oceniano skuteczność prognostyczną oznaczenia wysokoczułej troponiny T (hsTnT) oraz uproszczonej skali PESI (sPESI, simplified pulmonary embolism severity index). Skala sPESI obejmuje informacje o wieku, częstości akcji serca, skurczowym ciśnieniu tętniczym, saturacji O₂ oraz obecności choroby nowotworowej i przewlekłej choroby układu krążenia lub układu oddechowego. W trakcie 30-dniowej obserwacji w badanej grupie zmarło 5,1% pacjentów. Wyznaczony za pomocą krzywej ROC punkt odcięcia 14 pg/ml dla stężenia hsTnT charakteryzował się wysoką skutecznością w identyfikowaniu pacjentów niskiego ryzyka zgonu – żaden z pacjentów, u którego stwierdzono stężenie hsTnT poniżej 14 pg/ml nie zmarł w trakcie obserwacji. Uzupełnienie diagnostyki o skalę sPESI zwiększało swoistość oraz negatywną wartość prognostyczną w przewidywaniu zgonu do 100%. Oprócz stężenia hsTnT powyżej 14 pg/ml i punktacji sPESI powyżej jednego punktu, także stężenie NT-pro-BNP wynoszące przynajmniej 1000 pg/ml oraz GFR poniżej 60 ml/min okazały się markerami niekorzystnego rokowania w ZP.

 

Znaczenie upośledzonej funkcji nerek u pacjentów z ZP oceniali również Kostrubiec i współpracownicy. W grupie 117 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej ZP u 50% stwierdzono GFR poniżej 60 ml/min, a u 9% poniżej 30 ml/min. Poprawa wydolności nerek w trakcie pierwszych 72 godzin leczenia ZP korelowała z lepszym rokowaniem.

 

Bezpieczne prowadzenie leczenia domowego ZP lub zastosowanie leczenia trombolitycznego u pacjentów z ZP bez hipotonii wymaga precyzyjnego określenia ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych. W subanalizie danych polskiego rejestru ZATPOL, Budaj-Fidecka i wsp. stwierdzili, że wystąpienie dużego krwawienia (wg definicji ISTH) zwiększało blisko 3,5-krotnie ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego. Z pojedynczych markerów złego rokowania jedynie wstrząs lub hipotonia były obarczone większym ryzykiem zgonu (OR 7,45). Jako czynniki ryzyka wystąpienia krwawienia w czasie hospitalizacji wymienia się leczenie trombolityczne, wrzód trawienny, kaniulację dużych naczyń, przewlekłe choroby współistniejące i – co ciekawe i znane z badania SYNERGY w OZW– zmianę sposobu leczenia przeciwzakrzepowego heparynami w trakcie hospitalizacji (zamiana heparyny drobnocząsteczkowej na niefrakcjonowaną lub odwrotnie). Te ciekawe obserwacje zostały uhonorowane nagrodą Young Investigator Award przyznaną dr. Annie Budaj-Fideckiej przez Grupę Roboczą Krążenia Płucnego i Funkcji Prawej Komory Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

 

Rzeczywiście, tematyka nadciśnienia płucnego została zdominowana w tym roku przez dane z rejestrów. Prezentowano dane z narodowego rejestru francuskiego, koordynowanego przez grupę z Clamart oraz amerykańskiego rejestru REVEAL. Najbardziej uderzające informacje dotyczyły zmieniającego się obrazu populacji pacjentów z tętniczym NP. Zdążyliśmy przywyknąć do często cytowanych wyników rejestru Narodowego Instytutu Zdrowia USA z lat osiemdziesiątych XX wieku, mówiących, że „pierwotne” NP to choroba dotykająca w przeważającej większości młode kobiety. Sitbon i wsp. (francuski rejestr) stwierdzili, że 24% pacjentów z tętniczym NP to osoby powyżej 70. roku życia, a stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1,26:1. Taki zmieniający się obraz choroby ma istotne znaczenie, nie tylko w edukacji, ale również w określaniu algorytmów diagnostycznych (różnicowanie z niewydolnością serca z zachowaną EF!) oraz celów terapeutycznych możliwych do osiągnięcia za pomocą farmakoterapii.

Benza i wsp. z rejestru REVEAL określili rokowanie pacjentów z tętniczym NP w warunkach codziennej praktyki klinicznej . W grupie 3518 amerykańskich pacjentów z tętniczym NP przeżycie w dobie nowoczesnej farmakoterapii wyniosło odpowiednio 89,8%, 75,7% i 66,3% odpowiednio po roku, trzech i pięciu latach.

 

Polski wkład w tym roku dotyczył właśnie leczenia powikłań nadciśnienia płucnego, u podłoża których leży wysoka skuteczność farmakoterapii tętniczego NP skutkująca wydłużeniem przeżycia pacjentów dotkniętych tą chorobą. Piotr Lodziński i wsp. przedstawili wyniki ablacji wykonywanych u pacjentów z tętniczym NP z powodu nadkomorowych zaburzeń rytmu – częstoskurczów węzłowych, przedsionkowych oraz trzepotania przedsionków. Te pozornie niegroźne arytmie u pacjentów z uszkodzoną prawą komorą przyspieszają postęp choroby i znacznie pogarszają jakość życia. Możliwości leczenia farmakologicznego są ograniczone, a sam zabieg ablacji jest technicznie trudny ze względu na rotację serca i, czasem dość znaczne, poszerzenie prawego przedsionka. W grupie 15 pacjentów z TNP (11 III klasa, 3 IV klasa NYHA) ablację przynajmniej częściowo skuteczną wykonano u wszystkich chorych, bez zgonów w okresie okołozabiegowym. Niemniej odsetek nawrotów arytmii w obserwacji odległej wynosił blisko 50%.

Joanna Żyłkowska i współpracownicy znaleźli silny związek ryzyka nagłego zgonu z szerokością tętnicy płucnej w grupie 182 pacjentów z tętniczym i zakrzepowo-zatorowym NP. Poszerzenie średnicy pnia płucnego powyżej 48 mm zwiększało ponad pięciokrotnie ryzyko nagłego zgonu. Obserwacja ta jest bardzo interesująca, ponieważ u pacjentów z TNP blisko jedna trzecia zgonów ma charakter nagły, którego nie można wytłumaczyć ani niewydolnością prawej komory, ani tłem arytmicznym. Potencjalnymi mechanizmami wiążącymi obecność tętniaka pnia płucnego z nagłym zgonem są pęknięcie tętnicy płucnej lub jej ucisk na pień lewej tętnicy wieńcowej.

 

 

W dniach 2-3 grudnia br. odbędzie się w Warszawie I Ogólnopolska Konferencja Sekcji Krążenia Płucnego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Bliższe informacje znajdą Państwo na oficjalnej stronie konferencji www.krazenieplucne.pl .