W zasadzie nie ma wielu nowości. Zmieniły się wytyczne NSTEMI, ale – jeśli chodzi o statyny w kardiologii interwencyjnej – nic się nie zmieniło. W zakresie strategii inwazyjnej nadal konieczność przeprowadzenia operacji uzależniona jest od stanu zagrożenia i może być wykonywana w trybie pilnym, do dwóch godzin, do 24 godzin i do trzech dób, a więc de facto ten podział został zachowany. Natomiast bardzo wzrosła pozycja leków antypłytkowych: pojawiły się prasugrel i tikagrelor, i to z rekomendacjami IB. Przy opracowywaniu tych wytycznych zostały uwzględnione wyniki badań ATLAS i TRITON. Tym niemniej klopidogrel trzyma się mocno i ciągle nie stracił swojej wysokiej pozycji. Zgodnie z rekomendacjami I klasy, klopidogrel należy podawać, jeżeli nie można stosować tikagreloru i prasugrelu. Ceny tych leków w Polsce są jak na razie zaporowe, a zatem wygląda na to, że klopidogrel ma jeszcze długie życie przed sobą. Podtrzymane zostały dawki 300 i 600 mg, więc właściwie nic się nie zmieniło. Tak naprawdę w zakresie strategii inwazyjnej czasy interwencyjne pozostały takie same, natomiast tikagrelor i prasugrel osiągnęły rzeczywiście wysoką pozycję.

Najważniejsze badanie to PRODIGY. Wywołało ono duże zamieszanie, bo wykazało, że po odstawieniu klopidogrelu nie odnotowano wzrostu powikłań zatorowo-zakrzepowych, pomimo stosowania go przez 6 miesięcy, a nie (jak dotychczas) przez 12 miesięcy. Badanie stało się tematem dyskusji, bo można sypać jak z rękawa przykładami badań, których wyniki właściwie wskazują, że klopidogrel należy podawać do dwóch lat. Przykładowo na ostatnim kongresie TCT w San Francisco, w którym uczestniczyłem, przedstawiono rejestry, z których wynika, że terapia tym lekiem powinna być prowadzona dwa lata. Jesteśmy więc w dużym pacie odnośnie decyzji u kogo powinno odstawiać się klopidogrel, a u kogo nie.

Oczywiście propozycja badania PRODIGY była bardzo dobra. Wiadomo bowiem, że w ostatnich latach nie dość, że zwiększała się dawka, to jeszcze wydłużał się czas podawania klopidogrelu. Wpadliśmy zatem w taką pętlę klopidogrelową i za to się płaciło frycowe w postaci wzrostu liczby powikłań krwotocznych. Chcielibyśmy się oderwać od tego klopidogrelu, ale nie możemy, no bo jak? I to PRODIGY jest pierwszym badaniem, które zasygnalizowało, że jednak można. Pozostaje nam zatem czekać na dalsze rozwiązania. W tej chwili toczy się kilka badań z randomizacją, których celem jest udowodnienie, że nie ma potrzeby kontynuowania leczenia przez 12 miesięcy. Ale powtarzam: są również badania i rejestry, które sugerują, że terapię klopidogrelem należy utrzymywać nawet przez dwa lata.

Moim zdaniem nowa generacja stentów w sposób zdecydowany go zminimalizuje. W ich przypadku odsetek trombozy w ciągu dwóch, trzech lat wynosi poniżej 1%. To jest znacznie mniej niż dotychczas. Na kongresie TCT przedstawiono 30-dniowy rejestr PARIS, w którym na ponad 6000 wszczepionych stentów zaobserwowano tylko 36 przypadków zakrzepicy w stencie. Nie jest to więc żaden problem. Nie wiadomo jednak, co właściwie wpłynęło na taki wynik. Być może nowe limusy w mniejszym stopniu pobudzają czynniki prozakrzepowe, bo konstrukcja stentu została w jakiś sposób udoskonalona i leki uwalniające są lepsze. A może – jak twierdzi większość – stenty powlekane wymusiły lepszy sposób wszczepiania? Wiadomo, że przy wszczepianiu stentu powlekanego wymagane jest zachowanie szczególnej uwagi i określonych zasad. Używa się balonów doprężających, wymaga, by pokrywać nie tylko zmianę, lecz także dłuższy odcinek całego chorego naczynia przed i za zmianą, a nie tylko tzw. spoty, wykorzystuje się znacznie większe ciśnienia. Prawdopodobnie to technika wszczepiania stentu spowodowała zmniejszenie liczby przypadków zakrzepicy.

 

Jesteśmy na rozdrożu – nie wiadomo czy podawać teraz klopidogrel przez 6 miesięcy, czy stosować go rok. Przypominam, że wytyczne amerykańskie mówią o 15 miesiącach (na podstawie wyników badania TRITON), a w badaniu PRODIGY mówi się o 6 miesiącach. Nowe stenty mają zaś tak niski odsetek zakrzepicy w stencie, co sugerowałoby, że w ich przypadku można w ogóle odstawić lek. Mamy zatem dużą niejasność.